Un método alemán, mediante ondas de choque, revoluciona el tratamiento de cálculos renales
Según estadísticas recientes, el 4% de la población mundial padece o ha padecido alguna vez de cálculos renales. Esta frecuencia equivale aproximadamente a la de la diabetes manifiesta, lo que da idea de su importancia y permite comprender que desde hace unos setenta años se investigue intensivamente sobre el tema. El trata miento con ondas de choque se presenta como un método revolucionario de eliminación de los cálculos renales.
Las investigaciones realizadas no han dado como resultado, todavía, la comprensión exacta del mecanismo de producción de los cálculos Drenales, por lo que en la mayoría de los casos no es posible un tratamiento causal ni, consecuentemente, una profilaxis fiable de las recaidas, que se producen en el 50-70% de los pacientes operados.La terapia de elección hasta el momento ha sido la cirugía. Entre los tratamientos no quirúrgicos sólo ha dado resultado la quimioterapia alcalinizante en el caso de los cálculos de ácido único, los cuales, no obstante, sólo constituyen el 20% de todos los cálculos. Los procedimientos físicos, como la destrucción de los cálculos mediante ultrasonido, sólo pueden aplicarse en las vías urinarias inferiores, es decir, fundamentalmente en la vejiga. La aplicación del ultrasonido ha fracasado hasta el momento por razones técnicas como, por ejemplo, la dificultad para integrar procedimientos de imagen radiológica para la localización de los cálculos.
Desde hace unos años, un equipo de investigadores del Departamento de Urología y el Instituto de Investigación Quirúrgica del Hospital Clínico de la Universidad de Munich viene estudiando un procedimiento que puede ser revolucionario para el tratamiento de los cálculos renales. Se trata de la destrucción de estos cálculos mediante ondas de choque.
Con el desarrollo y la aplicación clínica de este tratamiento no invasivo de los cálculos renales se a logrado fragmentar éstos en partículas tan pequeñas que pueden eliminarse espontáneamente sin necesidad de intervención quirúrgica.
Fundamento físico
A diferencia de los procedimientos físicos hasta ahora aplicados, en los que se requiere un contacto directo entre la fuente de energía y el cálculo, para lo cual se han utilizado el ultrasonido o bien ondas de choque electrohidráulicas. Este nuevo sistema se basa en la producción de ondas de choque fuera del cuerpo, las cuales se introducen en el mismo a través de reflectores y se localizan en el cálculo.
La onda de choque inducida externamente penetra en el cuerpo y se propaga sin obstáculos, ya que entre el tejido y el agua en la que se produce no existe diferencia en cuanto a impedancia acústica.
En la superficie limítrofe tejido cálculo se produce una presión elevada por la reflexión parcial de la onda de choque. Esta presión elevada destruye una primera zona del cálculo, la pared anterior. La onda continua se refleja entonces en la pared posterior, invirtiéndose la fase. De este modo, al sobrepasarse el esfuerzo de tracción tolerable, se produce la destrucción en la pared posterior. El área no influenciada, la central, debe someterse a una nueva exposición.
Investigadores de la firma Dornier-System, de Friedrichhafen (RFA), fueron los que sugirieron aplicar las ondas de choque -utilizadas anteriormente sobre todo en la industria aeronáutica- para la destrucción de cálculos renales.
Cómo funciona el aparato
Tras una larga serie de experimentos con animales, y después de obviar las múltiples dificultades surgidas en la práctica, se ha construido un aparato que funciona como sigue:
Las ondas de choque se producen al saltar la chispa de un electrodo sumergido en agua localizado en el primer foco de un semielipsoide. Dada la disposición geométrica del elipsoide, todas las ondas que parten de este punto convergen en el segundo foco, que constituye de este modo el área de máxima intensidad energética. Para poder destruirlo, el cálculo debe localizarse en este área. Para lograr esta localización, el elipsoide lleva acoplados dos sistemas independientes de radioscopia cuyos ejes se cruzan en el segundo foco del elipsoide. Cuando el cálculo se encuentra en el rayo axial de estos sistemas radiológicos puede comenzar la aplicación de ondas de choque. La localización del cálculo se lleva a cabo moviendo al paciente sobre el elipsoide bajo control radioscópico.
Historia del sistema
En 1976, con ocasión del Congreso de Urología Experimental de Warzburgo (RFA), se informó por vez primera acerca de la posibilidad de fragmentar cálculos renales in vitro mediante ondas de choque.
Siguieron una serie de estudios sobre la inocuidad de la aplicación de ondas de choque para los tejidos biológicos. El equipo del doctor Schmiedt, del hospital Clínico de la Universidad de Munich, investigó primero en eritrocitos, observando un aumento lineal de la concentración de hemoglobina paralelo al número de exposiciones. No obstante, esta concentración de hemoglobina resultó despreciable si se tiene en cuenta el volumen de sangre total.
Un método alemán, mediante ondas de choque, revoluciona el tratamiento de cálculos renales
A continuación, en un cultivo mixto de linfocitos, se estudió si se producían lesiones celulares y hasta qué punto tenía lugar una modificación de la actividad proliferativa de las células. El resultado de esta investigación fue que la exposición a las ondas de choque no modifica la capacidad de estimulación de los linfocitos humanos.Los primeros experimentos in vivo se efectuaron en ratas en el año 1975. En estos experimentos pudo comprobarse que mientras que las ondas de choque resultaban mortales en la región torácica, en la región abdominal podían aplicarse sin ningún problema.
Los experimentos siguientes se llevaron a cabo en perros. Su objetivo era comprobar si no se producían lesiones patológicas en el riñón ni en el tejido circundante ni siquiera después de diez aplicaciones de ondas de choque en la región renal.
Partiendo del resultado favorable de estos experimentos, se implantaron cálculos renales humanos procedentes de operados en la pelvis renal de perros. Tras modificar el aparato original -que en lugar de aparatos radiológicos para la localización del cálculo llevaba un aparato de ultrasonido-, y después de reducir la energía de las ondas de choque -demasiado elevada en los primeros experimentos-, se logró destruir los cálculos de trece perros de un total de quince. Las ondas de choque desintegraron hasta tal punto los cálculos que éstos se eliminaron espontáneamente. No se produjeron lesiones renales, ni de la mucosa, ni del tejido circundante.
La construcción del primer modelo apropiado para el tratamiento humano comenzó en agosto de 1979 en el Instituto de Investigación Quirúrgica del hospital Clínico de Munich, bajo el patrocinio de la firma Dornier-System. Las primeras experiencias clínicas, es decir, en el hombre, se llevaron a cabo en febrero de 1980.
El doctor Schmiedt y su equipo refieren en un informe del 7 de mayo de 1982 haber tratado un total de 206 pacientes con cálculos renales, de los cuales el 36% había sido operado anteriormente una o varias veces. Los primeros casos se trataron bajo anestesia total, pero posteriormente se comprobó que era suficiente la anestesia peridural, es decir, de medio cuerpo para abajo.
Falta experiencia clínica
Dos de los 206 pacientes, el 0,98%, hubieron de ser intervenidos quirúrgicamente debido a una obstrucción prolongada a causa de la destrucción insuficiente de los cálculos. Tres meses después del tratamiento, en el 10,5% de los pacientes se hallaron pequeños fragmentos del cálculo retenidos generalmente en un cáliz inferior dilatado.
Ello no obligó a la cirugía en ningún caso. En resumen, el 99% de los pacientes dejaron de presentar molestias y síntomas con este tratamiento, y en el 88,5% de los casos pudo comprobarse radiológicamente la desaparición de los cálculos.
El doctor Chaussy, también de la Clínica Urológica del hospital Clínico de la Universidad de Munich, refiere haber tratado a 68 pacientes con resultados similares.
Sin embargo, en aras de la objetividad y para no dar lugar a sensacionalismos y excesivas ilusiones por parte de los pacientes afectados, diremos que los propios investigadores han reconocido que la técnica necesita perfeccionarse antes de constituirse en un procedimiento urológico rutinario.
Por otra parte, no todos los tipos de cálculos renales son apropiados para la aplicación de este tratamiento.
Así, se han planteado unos criterios de exclusión provisionales, que, aunque no se descarta que carezcan de importancia en un futuro, sí existen por el momento. Estos criterios de exclusión son los siguientes:
- Toda obstrucción relativa o estrechamiento pueden impedir la eliminación de los fragmentos del cálculo, incluso si la fragmentación es suficiente.
- Dado que es posible una retención transitoria de orina mientras se elimina el cálculo, en caso de existir una infección puede producirse una lesión considerable del parénquima debido a una pielonefritis fulminante, con urosepsis consecutiva.
- Dado que la eliminación, incluso de los fragmentos más pequeños, constituye un problema cuantitativo, los primeros tratamientos se han realizado solamente en cálculos pequeños.
- La localización segura del cálculo constituye una condición previa básica para poder destruirlo. Ello requiere que el cálculo tenga una densidad de contraste suficiente con respecto al campo circundante.
- Por el momento, el tratamiento mediante: ondas de choque no se ha aplicado en pacientes con riesgos debidos a otras enfermedades.
En resumen, puede decirse que mediante la aplicación de ondas de choque es posible tratar determinadas formas de cálculos renales. No obstante, este procedimiento no puede considerarse todavía como método rutinario.
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