Psicocirugía: electrodos contra la enfermedad mental
El pasado domingo día 28,comenzó en Estocolmo el III Congreso Internacional de Psiquiatría Biológica, que reúne cada cuatro años a las personalidades más destacadas de esta orientación psiquiátrica en diferentes capitales del mundo. Se calcula que asistirán a esta tercera edición, que prolongará sus sesiones hasta el 4 de julio, unos 2.000 psiquiatras y especialistas relacionados con el soporte orgánico del comportamiento humano. Juan Burzaco, neurocirujano español que presta sus servicios en la Clínica de la Concepción, de Madrid, representará a España como chairman en el simposio sobre agresividad, exponiendo asimismo sus puntos de vista sobre el polémico uso de la psicocirugía moderna. En esta entrevista el doctor Burzaco analiza la situación de la técnica estereotáctica en nuestro país, basándose en su experiencia personal de quince años de práctica médica.
«Entendemos por psicocirugía toda intervención quirúrgica que actúe sobre el tejido cerebral-normal o patológico, con el propósito fundamental de modificar, de forma beneficiosa para el paciente, determinadas alteraciones patológicas ideatorias y/o emociona les que afecten desfavorablemente la existencia del sujeto», ésta es la definición que el doctor Burzaco, neurocirujano que presta sus servicios en la madrileña Clínica de la Concepción, ha incluido sobre uno de los campos de su actividad profesional en el Manual de Psiquiatría publicado por la editorial Karpos el año pasado, en Madrid. Definición a la que Juan Burzaco se remite cuando se le pregunta sobre este conflictivo sector de su actividad profesional, que, sin embargo, y como él mismo señala, representa un porcentaje ínfimo en el número total de pacientes que han pasado por la consulta del servicio de neurocirugía de la Fundación Jiménez Díaz. En 15 años de profesión, apenas ha realizado un centenar de. intervenciones de psicocirugía aplicando la técnica estereotáctica, que consiste en llevar un electrodo, o cualquier otro agente terapéutico, a la profundidad del encéfalo, con el fin de destruir selectivamente una determinada estructura neuronal, respetando la integridad de las circundantes. Algo mucho más sofisticado que la técnica utilizada, por ejemplo, sobre el encéfalo del desdichado protagonista de la película Alguien voló sobre el nido del cuco, conocida por lobotomía, nombre lleno de connotaciones siniestras. «Conviene resaltar al respecto», señala el doctor Burzaco, «que en psicocirugía existe una intencionalidad de actuar en beneficio del paciente, además de existir el carácter patológico de la alteración que se pretende modificar. Cualquier desviación de estos requisitos con vierte el acto operatorio en una mutilación».Pregunta. Existen únicamente tres o cuatro centros hospitalarios en toda España donde se realicen este tipo de intervenciones. ¿Se necesita, tal vez, una alta tecnología?
Respuesta. Sí, de una manera rigurosa citaría exclusivamente a la Fundación Jiménez Díaz, el Centro Ramón y Cajal y un par de hospitales más de Granada y Valencia. La cirugía funcional, donde se incluyen las intervenciones de psicocirugía, requiere un centro de cierta envergadura, además de un personal especializado, porque, en realidad, sólo en un lugar así pueden darse un número de pacientes que requieran este tipo de intervenciones sin resultar ruinoso. Por ejemplo, en el apartado de cirugía del dolor, que se utiliza fundamentalmente con cánceres, es muy bajo el porcentaje de enfermos cuyos niveles de dolor no respondan a medicación o en la epilepsia. Yo diría que apenas hay un 10% de esta clase de enfermos epilépticos que no responda adecuadamente a un tratamiento bien llevado por un médico de cabecera o un ambulatorio, y de ese porcentaje, apenas el 1 % requeriría el uso de la cirugía para controlar o mejorar las crisis. Todo ello sin olvidar que, además, esta clase de enfermos necesita de la asistencia de un personal muy cualificado, razones que explican la obligatoriedad de contar con un sólido centro hospitalario.
P. ¿La neurocirugía funcional se emplea entonces sólo en casos muy extremos?
P. Sí, desde luego. Aunque hay capítulos, como el de la epilepsia que acabo de citar, en los que esta técnica quirúrgica representa un gran avance. Porque hay enfermos cuyas crisis epilépticas les impiden salir de casa o incluso les mantienen recluidos en un manicomio y que, gracias a esta moderna técnica, pueden ver reducidas estas crisis hasta un límite mucho más tolerable. Son casos minoritarios, efectivamente, los que se operan. Se trata de lesiones más focáles producidas por traumatismos en el parto, hemorragias o secuelas de una meningitis que están produciendo descargas epilépticas. A veces es posible aislar el foco con pequenas lesiones, y en otras ocasiones hay que hacer una extirpación de la zona patológica porque en ocasiones nos encontramos con una lesión macroscópica cuya eliminación somos conscientes de que va a dejar una secuela. Pero se trata de casos límite, que no ofrecen otra posibilidad, dada la magnitud del daño cerebral.
Algo parecido sucede con el Parkinson, enfermedad en la que la cirugía ha conseguido grandes éxitos al conocerse con gran perfección las estructuras y mecanismos. cerebrales que, están alterados. En la cirugía del dolor actuamos de la misma manera. En todos los casos se trata de suprimir un síntoma que incapacita gravemente al paciente.
P. En el terreno de la psicocirugía no parece tan sencillo eliminar esos síntomas, tengo entendido que a veces, si se suprime un determinado síntoma, parece que la enfermedad es capaz de generar otro nuevo.
P. No, no. Lo que sucede en realidad es que ese síntoma que pretendemos eliminar es el factor más importante, el determinante de la inválidez de un individuo. Y empleamos este término de acuerdo con un esquema riguroso: cuando el sujeto, a causa de ese síntoma, es incapaz de llevar una vida adecuada a su edad, a su sexo, a su situación económica e intelectual y a su grado de educación, entre otras cosas.
Por ejemplo, el pensamiento de un neurótico obsesivo consigue bloquear al sujeto hasta un punto en que todo su proceso mental queda reducido a un círculo, y cualquier otro pensamiento, cualquier otra idea que entra en su cabeza, se incorpora a ese círculo infernal. Recuerdo que un enfermo me explicaba cómo tenía la sensación de que sus pensamientos eran un tiovivo y cada nueva idea que llegaba a su cerebro se incorporaba a él, sin que el paciente pudiera impedirlo.
P. Sin embargo, no parece muy reconocida la idea de que una neurosis obsesiva tenga un origen orgánico.
R. La realidad es que la causa de origen del mal nos es desconocida, pero es evidente que en la enfermedad se han detectado alteraciones en la regulación de los neurotransmisores. De aquí el efecto beneficioso de la medicación o de otras medidas terapéuticas.
P. ¿Realiza usted algún análisis psiquiátrico de los pacientes antes de operarles?
R. Sí, estudio la historia del paciente desde un punto de vista más psicofisiológico, pero quería decirle que yo no le diagnostico, ni siento la indicación quirúrgica, eso lo hacen los psiquiatras que me remiten los enfermos. También operamos otra clase de enfermos psiquiátricos, como por ejemplo algunos epilépticos o cierto tipo de esquizofrénicos que tienen un comportamiento violento, agresivo, como un síntoma más dentro de la enfermedad mental, determinante de que el individuo tampoco
Psicocirugía: electrodos contra la enfermedad mental
pueda hacer una vida normal.P. ¿Qué es para usted una vida normal, tratándose de un esquizofrénico?
R. Pues no sé, exceptuando los períodos de agudización del proceso, llevar una vida familiar, leer, llevar una vida adaptada a su medio, porque si le aparecen actitudes agresivas entonces se produce o una incapacidad del medio de soportar esa agresividad o bien esa agresividad puede tener una repercusión social que provoque la intervención de estamentos legales, como sucedió con un caso que recuerdo, en que el juez le decretó a un enfermo, si no le desaparecía la agresividad, un manicomio de por vida. Entonces, por supuesto, de lo que se trata no es de curar la esquizofrenla, sino de suprimir unas descargas agresivas que le incapacitan para hacer una vida de un nivel muy superior a la que le permite el encierro de por vida en un manicomio.
P. Basta con coagular unos cuantos millones de neuronas.
R. Sí, porque nosotros sabemos que determinados circuitos van a ir a parar a determinados mecanismos de descarga, y lo que hacemos es suprimirlos. En epilépticos, por ejemplo, hay enfermos de epilepsia que tienen, en vez de descargas de convulsiones motoras, descargas agresivas. Entonces, lo que sabemos nosotros es que, a partir de un determinado foco, hay dos o tres circuitos que van a descargar en mecanismos normales, que llevamos todos, con capacidad de respuesta de violencia, nuestra tarea es tratar de interrumpir esos circuitos que unen el foco patológico con los sistemas normales, sin que se altere, o procurando alterar lo menos posible, el comportamiento normal de un individuo.
P. En cualquier caso, esto parece muy complicado, sobre todo por que usted me comentaba hace un momento que el cerebro humano es todavía un misterio en la mayoría de los aspectos y, sin embargo, habla de interrumpir unos circuitos, yo me pregunto si, al ser el cerebro un sistema tan complejo y tan engranado, esto, esta lesión en el cuadro de mandos, ¿no puede producir efectos no deseados sobre otras funciones?
R. Bueno, yo creo que hay que ir a los casos concretos, la agresividad, por ejemplo. Tengo enfermos que llevan operados más de diez años, gente que antes tenía una respuesta de agresividad extraordinaria y que tras la operación no han perdido su capacidad de respuesta violenta. Quiero decir que ante una agresión frente a la que la gente normal daría una respuesta violenta, ellos la dan también, no se han quedado indefensos. Porque no se trata de dejar a un individuo manso, sino de interrumpir unos circuitos patológicos, y desde luego, si nos encontramos con una persona cuya agresividad no viene dada en un cuadro patológico en el sentido de lesión cerebral o enfermedad mental, no se le opera...
P. Ha dicho usted enfermedad mental.
R. Sí; enfermedad mental, como puede ser una neurosis obsesiva o una esquizofrenia.
P. El único problema sería entonces el de definir la enfermedad mental y sus fronteras con la normalidad. Ni siquiera los psiquiatras están de acuerdo a la hora de considerar la esquizofrenia como una enfermedad de origen orgánico.
R. Desde luego que lo es, hay una alteración de sustancias químicas del cerebro, aunque no hay ninguna anormalidad macroscópica. Nunca se opera nada que no sea claramente patológico. Por ejemplo, en un grupo terrorista podrá haber algún individuo con más tendencia a la violencia de lo normal, pero en ningún caso de esos el médico puede actuar. También en las fuerzas de choque de todos los países se dan casos; quiero decir que, si se les hiciera una prueba de agresividad, darían cotas más altas, pero no con caracteres patológicos.
P. ¿Cuántos enfermos ha operado usted de enfermedades mentales con la técnica estereotáctica?
R. En quince años habré operado a unos setenta enfermos. En todos ellos había una patología orgánica.
P. Pero usted ha operado también algunas neurosis, ¿no es así?
R. Sí; neurosis obsesivas, y estos enfermos son bastante diferentes, porque es gente que se encuentra perfectamente y de repente aparece una sintomatología que sí puede tener razones de autodefensa. Pero en los casos que me han llegado a mí al menos, el sufrimiento era tan grande, que el individuo que lo padece quiere operarse aun a costa de riesgos incluso muy superiores a los que corre de hecho con la intervención. La angustia que les produce vivir con una idea que les bloquea todo es terrible.
P. ¿Usted cree que se trata de un fallo en las neuronas?
R. No se conoce cuál pueda ser el mecanismo generador de una neurosis, pero es evidente que en la enfermedad se han detectado alteraciones en la obsesiva regulación de los neurotransmisores. Es una experiencia común el que un determinado problema te obsesione: amor, disgusto, odio, etcétera, pero en un momento determinado pierde importancia, el hecho no se olvida, pero pierde su carga emocional y deja de afectar. Con los individuos que no sucede así por su carácter patológico, de lo que se trata es de suprimir, no la idea obsesiva, sino la carga afectiva que ésta lleva y que les produce esa angustia, esa desesperación. De todas formas, la cirugía se ha empleado en menos del 1% de estos obsesivos, son casos irreversibles de enfermos que han pasado por muchos psiquiatras, que han tomado psicofármacos y han probado otras terapias sin éxito. La duración media de la enfermedad en los enfermos operados es superior a los trece años.
P. Entonces, la cirugía es lo más contundente.
R. Simplemente han fallado otros tratamientos y la psicocirugía tiene un porcentaje de éxito del 60% al 70%, de gran mejoría o supresión absoluta del cuadro obsesivo, pero es que fármacos y psicoterapias bien manejados han curado ya al 98% de los enfermos de esta clase.
P. De un paciente a otro cambia mucho la intervención estereotáctica?
R. Sí; desde luego, varía según el tipo de síntomas, intervienen muchos factores. Esta es una cirugía muy funcional, no es lo mismo suprimir los temblores del Parkinson a un señor cuya vida se desarrolla de cara al público que a una persona que vive en el campo y maneja un tractor. En el primer caso, lo que importa es que no quede la menor huella de temblor; en el segundo, es fundamental asegurarse que no queden secuelas, aunque permanezca algo el temblor. En ambos casos, varía la localización y el tamaño de la lesión. En el caso de la psicocirugía, se interviene en el sistema límbico, donde residen una serie de circuitos que son los determinantes del sistema emocional, los determinantes cerebrales, claro.
P. Tengo entendido que en algunos países la psicocirugía está prohibida, caso de la Unión Soviética, e incluso en Estados Unidos también lo estuvo un tiempo.
R. Muy poco, hasta octubre de 1977, es decir, dos años de revisión, porque hubo una investigación, un estudio conjunto de los centros donde se practicaba y de la experiencia europea, a raíz de producirse algunas denuncias debido a un abuso de esta técnica. Parece ser que se había utilizado en casos de trastornos de conducta, y se llegó a la conclusión de que hay mucho por aprender, mucho que practicar, pero que cuando la cirugía estereotáctica se ha practicado correctamente, ninguno de los actuales métodos de análisis clínicos y psicométricos permiten deducir que se halla producido deterioro neurológico ni psíquico del paciente, con resultados curativos. Estas fueron las conclusiones.
P. Por cierto, ¿qué clase de psiquiatras son los que le envían pacientes con más frecuencia?
R. Lógicamente son los psiquiatras biológicos los que los envían, porque estos especialistas conciben la enfermedad mental como una alteración del funcionalismo orgánico cerebral.
P. ¿A qué le atribuye usted el que la psicocirugía resulte tan polémica entre psiquiatras y el gran público?
R. Bueno, creo que la gran mayoría de los argumentos que se esgrimen contra ella proceden de su primera época. La cirugía estereotáctica ha cambiado radicalmente esta cuestión al eliminar o reducir las secuelas posoperatorias, además de los riesgos quirúrgicos. Otra parte de la oposición que ha encontrado nace de los temores a una posible manipulación de la mente humana, pero la experiencia de veinticinco años inválida esta hipótesis.
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