Insuficiencia de camas y financiación inadecuada

La situación actual de los hospitales y la Seguridad Social, es juzgada públicamente en tres aspectos fundamentales: Insuficiencia. Multiplicidad en el planteamiento y gestión. Coste, falta de rendimiento y financiación.La necesidad de camas en un país es algo que se maneja muy superficialmente a través de c¡fras mágicas de estadísticas comparadas, normas de la OMS. Son válidas a nivel de índices generales debidamente matizados en función de muchos factores. Parece paradójico que tos países más desarrollados, y por tanto con mejores niveles de salud, como Suecia, requieren una mayor necesidad de camas y ello es debido a su estructura familiar y laboral que motiva una mayor utilización de los hospitales.

Sin embargo, parece aceptable como mínimo un índice, según los trabajos de las doctoras Pilar Nájera y Serigó, que un índice de 3% para enfermos agudos médico-quirurgicos sería suficiente. En su aspecto global ello significa aproximadamente 105.000 camas para España. A ello habría que añadir la hospitalización de siquiatría, crónicos, geriátricos.

La estadística nacional en su Catálogo de Hospitales nos llevaría a unas falsas conclusiones. Existen muchos centros de bajísima ocupación y otros que deberían estar clausurados. Existen numerosos ejemplos que no cumplen unos mínimos técnicos y de confort. El hecho real es que la mayoría de los hospitales de la Seguridad Social alcanzan cifras de ocupación que superan el porcentaje óptimo del 85% y que las listas de esperas son frecuentes y dilatadas. Por otra parte la motivación de los ingresos se debe a un alto porcentaje por urgencia, lo cual cuando alcanza valores superiores al 30% es perturbador para una eficaz labor de su personal, transformándose los hospitales en grandes casas de socorro con escasas posibilidades para sus actividades complementarlas docentes y de investigación, que llevaría a mejoras en los niveles de asistencia. Esta grave incidencia de las urgencias no se resuelve ampliando sus servicios con añadidos consecutivos sinfin, sino mediante la utilización total de todos los medios de la región o en último caso mediante la creación de nuevos centros.

El hospital es un elemento más de todo el sistema protector de salud y está condicionado al resto de los demás aspectos. La actual estructura sanitaria de la Seguridad Social determina resultados ineficaces en algunos niveles.

Sistema racional de salud

El sistema de salud debe basarse en sus cuatro escalones; medicina preventiva, primaria o domiciliaria, curativa hospitalaria y rehabilitadora. Prescindimos del análisis de la prevención como primer eslabón básico y cuya misión no está abordada por la Seguridad Social, al menos en su aspecto general. La medicina primaria a través de la domiciliaria o la red de consultorios y ambulatorios es juzgada por la población desfavorablemente. Este clima de desconfianza real hace que su utilización sea en muchos casos considerada solamente útil como despacho de recetas, constituyendo el principal deterioro, el de su economía.

La disponibilidad de medios técnicos y personalidad de los facultativos de los hospitales es determinante del deseo de la población de ser atendida por las consultas externas del hospital para resolución de sus problemas de diagnóstico o tratamiento que podrían haber sido resueltos a niveles de extrahospitalarios. Pero además, constituye una incidencia grave en los costes, la desconexión entre estos escalones, ya que se repiten todos los gastos producidos en la obtención de datos analíticos, radiográficos. Por esta razón las consultas externas de los hospitales son excesivamente multitudinarias y sus equipos se hallan sometidos a una intensidad de trabajo que supera sus posibilidades.

La insuficiencia del número de camas está por tanto agravada por factores externos al propio hospital. Por otra parte el abuso o irracional uso conduce a incrementar la gravedad del problema. Es necesario adoptar medidas que mejoren la situación, unas a corto plazo y otras a largo.

En primer lugar caben dos posibilidades mediante la utilización de todos los hospitales aptos del país que cumplan mínimas condiciones técnicas. La Seguridad Social, mediante conciertos, ocupa un volumen muy importante de camas ajenas. En algunos casos existe resistencia por parte de los asegurados a ser ingresados en estos centros ante los desniveles comparativos que puede establecerse con los propios centros. Una posible inversión rentable es la mejora o recuperación de algunos hospitales en baja o nula utilización hasta lograr el máximo rendimiento de todos los centros aptos del país. Para ello sería necesario el establecimiento de regímenes de funcionamiento y niveles técnicos unificados salvando todos los problemas laborales y financieros que ello produciría, al tiempo que eliminaría la imagen explotadora o devoradora que la Seguridad Social, a otras estructuras presenta hoy día.

A largo plazo, corresponden a los planes de desarrollo el establecimiento de las inversiones necesarias. Algunos técnicos, manejan cifras mágicas de porcentajes de la renta nacional a utilizar en los servicios de salud. Ello nos llevaría mediante su aplicación a cifras absurdas ante los gigantescos desniveles de diferentes países. Pero además y, lo que es más importante, constituye una determinación la prioridad de la importancia en la distribución de los recursos ante problemas tan vitales como son, salud, educación, vivienda, desarrollo industrial. seguridad. Si tenemos en cuenta que el aumento de población anual en España es de 400.000 habitantes, el mantenimiento de la situación actual requiere unos mínimos de 3.000 camas anuales, considerando los distintos hospitales médicos-quirúrgicos, siquiátricos. Es decir, a los costes actuales más de 7.000 millones por año.

Planificación y financiación

El otro aspecto ante el futuro es la necesidad de la planificación unitaria, evitando la creación y duplicidad de órganos innecesarios. Es necesario que no se construyan hospitales que no tengan viabilidad de mantenimiento. Esta planificación unitaria ha de llevar a una regionalización hospitalaria a través de los centros nacionales (?), regionales, de distrito, comarcales o locales, marcando niveles asistenciales límites y relaciones interhospitalarias, eliminando absurdos ejemplos de duplicidades de servicios muy especializados que obligan a cuantiosos gastos, solamente justificados por razones de prestigios personales.

Ante la actual penuria de medios parece imperativo la obtención del máximo rendimiento de las disponibilidades en su doble aspecto, sanitario y económico. El factor más determinante de los costes es la nómina de personal, lo, cual debe obligar a los planificadores a un dimensionamiento de la plantilla en valores estrictamente necesarios, y los trabajadores de los centros sanitarios deben estar mentalizados en la grave responsabilidad ciudadana de obtener el máximo rendimiento en su labor, ya que, como decíamos antes, más del 70% de los costes depende de las nóminas de personal.

El coste cama/día es una cifra confusa en cuanto a determinación de gastos de sostenimiento de un hospital. Se hace necesario establecer factores calificadores mediante nuevos baremos. En primer lugar, se deben fijar baremos clasificatorios de los hospitales. Hay ejemplos extranjeros y nacionales (doctora Nájera) que establecen criterios coincidentes en muchos puntos, desarrollo de la anatomía patológica, historias clínicas centralizadas, medicina intensiva, así como valores de confort «hotelero». Esta clasificación puede justificar las diferencias de coste entre diferentes niveles.

Otro baremo es la sustitución de los valores cama/día por el de servicios. Cifras altas pueden ser más rentables que las de bajo coste. En función de la duración de las estancias, que, a su vez, están determinadas por su eficacia, como la reducción de las infecciones cruzadas o nivel general de asepsia. Ello eliminaría agravios comparativos, sobre lodo en los sistemas concertados, ya que podrían obtenerse cifras razonables, topes por criterios objetivos y de de regateo, que a veces lleva a picarescas que deforman los costes reales.

La aparente economía que una mecanización de la medicina hospitalaria parece determinar, en el estado actual, solamente ha llevado hasta ahora a un coste adicional.

Por esta razón, precios y plazas disponibles, la mayor responsabilidad de la gestión en la dirección hospitalaria es la obtención de los mínimos necesarios de la duración de la estancia. A veces la falta de instrumentación del apoyo clínico (medios de diagnóstico) alarga estos tiempos de estancia, agravando el coste general de la salud en valores mucho más altos que la adquisición e implantación de tales medios de diagnóstico. Por otra parte, esta mayor frecuencia del ritmo de rotación estancias/ enfermo aumenta la capacidad del hospital en relación con la asistencia a la población protegida.

Las largas estancias debidas a cronicidad o semicronicidad agravan también los costes. Este tipo de enfermos, que requiere cuidados en general mínimos, podría estar albergado en centros de bajo coste unitario. El grave problema de crónicos que existe en nuestro país adquiere cada día mayor importancia. La Seguridad Social no dispone de los medios económicos para el desarrollo de esta cobertura, y no se halla legislativamente incluida en sus prestaciones. El propio desarrollo de la tecnología médica hace aumentar cada día el número de enfermos que requieren cuidados difícilmente atendibles domiciliariamente. Dificultad, además, agravada por la evolución del sistema laboral y familiar en la sociedad actual y futura. Corresponde al Estado la atención que ello requiere creando la estructura y los medios adecuados.

Ante esta síntesis de la panorámica actual, la problemática en general puede resumirse en dos aspectos fundamentales: financiación y máximo aprovechamiento de los recursos. En EL PAIS se ha publicado un artículo del señor Rovira que, a mi juicio, plantea adecuadamente el problema de la financiación. El sistema actual es socialmente injusto. La propia cotización se basa en una escala donde valores reales de salarios no son proporcionales a las cotizaciones, bajando los porcentajes a medida que el salarlo es más alto. La ficción de los recursos, ya hemos las empresas privadas de los cargos de niveles altos hace que en estos niveles se lleguen a cotizar cifras inferiores a las de los obreros. Por otra parte, las empresas de mayor porcentaje de mano de obra son las más perjudicadas, ya que su aportación se refleja en un aumento de los precios de venta de sus productos, llegándose así a situaciones en que se hallan «castigadas» las actividades que mayor número de puestos de trabajo crean.

La financiación por el Estado de los gastos de la Seguridad Social, eliminando el sistema de cotizaciones, la convertirá en un servicio nacional público y, por tanto, vigilado y supervisado por las Cortes representativas de todos los estamentos.

Sin embargo, existen críticas a tal solución por la posible pérdida de actuación de las futuras organizaciones sindicales sobre unos fondos que en su mayoría se hallan destinados a la resolución de los problemas sanitarios y de previsión de la clase trabajadora, siendo partidarios de un sistema mixto en el cual la aportación del Estado debería ser notablemente incrementada en etapas progresivas, de acuerdo con los planes económicos del país.

En cuanto a la mejor utilización de los recursos, ya hemos apuntado la necesidad de una más racional planificación y control de rendimientos.

Es, asimismo, necesario mentalizar a la sociedad de que los recursos del país no pueden seguir el asintótico crecimiento de los costes de salud. El mecanismo utilizado nos ha llevado a una «medicina de consumo». Existe un mínimo necesario para la mejora de la humanidad, tanto en la reducción de sus sufrimientos físicos, como en el aumento de la «expectación de vida». Además, los economistas y sociólogos han empezado a considerar el aspecto de la salud humana no sólo como un factor negativo de la actividad humana, sino, además, como un factor de promoción de riqueza por aumento de la capacidad de la sociedad entera.

La importancia del tema exige grandes transformaciones no solamente formales, como oficiosamente se anuncia, sino que están ligadas a todo el sistema político social futuro y constituye una de las misiones más urgentes de las próximas Cortes, sindicatos y asociaciones de vecinos que han de nacer en la próxima realidad política.