El buit assistencial dels malalts mentals que es neguen a medicar-se

L'home que la setmana passada es va llançar a la gàbia dels lleons del Zoo de Barcelona, Justo José M. P. (Jujo), havia estat diagnosticat fa un temps amb un trastorn bipolar, una malaltia mental greu que afecta l'estat d'ànim i que alterna episodis de depressió i apatia amb puntes d'exaltació i eufòria. Ell mateix reconeixia el que al seu poble, Gelida (Alt Penedès), ja era vox populi: es negava a tractar-se i rebutjava qualsevol tipus d'ajuda perquè, entre altres coses, no reconeixia que estava malalt. Per la seva banda, l'Ajuntament va admetre que, després que rebutgés l'ajuda que li van oferir, no tenien més “mecanismes ni potestat per decidir sobre ell”. El desemparament en què va caure Jujo reobre el debat sobre els límits ètics i legals dels actors sanitaris i socials a l'hora de tractar malalts mentals que es neguen a medicar-se i l'eficàcia de la xarxa de suport que s'articula al voltant d'aquests pacients. En joc, l'eterna pugna de drets fonamentals com l'autonomia del pacient davant dels criteris clínics que certifiquen la necessitat d'una intervenció forçosa.

El Departament de Salut calcula que al voltant d'una quarta part de la població catalana de més de 18 anys presentarà un trastorn mental al llarg de la seva vida. No obstant això, no tots entraran dins del circuit que es teixeix al territori per atendre les persones que pateixen algun trastorn psiquiàtric. Els experts consultats asseguren que molts malalts, com Jujo, neguen la malaltia i rebutgen medicar-se. “El gran problema és que el pacient no tingui consciència de la seva malaltia perquè això dificultarà que s'adhereixi al tractament”, explica Cristina Molina, directora del Pla de salut mental i addiccions del Departament de Salut. L'estigma entorn de les malalties mentals és la clau d'aquesta negativa. “En el nostre context, tenir un problema de salut mental és horrible perquè estan terriblement estigmatitzats. No volen rebre ajuda perquè no volen assumir-ho”, apunta Enric Arqués, president del Fòrum Salut Mental.

Amb la malaltia mental sense ser reconeguda per part del pacient –o fins i tot sense ni tan sols ser diagnosticada–, els professionals sanitaris i d'assistència social poc hi poden fer, a part de convèncer el malalt perquè es tracti el trastorn. Per sobre de tot, la legislació anteposa la llibertat de decisió i l'autonomia del pacient.

Els experts consultats asseguren que molts malalts neguen la malaltia i rebutgen medicar-se

L'única cosa que regula la normativa vigent és que, en cas que un malalt pateixi una descompensació important de l'estat de salut en què fins i tot es temi per la seva integritat o la d'un tercer, el psiquiatre pot fer un ingrés involuntari: quan el pacient entri per la porta d'urgències, el psiquiatre podrà retenir-lo a l'hospital fins a 24 hores. Un cop passat aquest temps, el facultatiu ha de sol·licitar una autorització al jutge per mantenir-lo ingressat, ja que es tracta d'una privació de llibertat. “És fonamental mantenir els drets de la persona, però l'única manera que tenim per atendre'ls i tractar-los és demanar-li al jutge que li prengui aquesta llibertat en perjudici de la seva salut”, apunta el president de la Societat Catalana de Psiquiatria, Jordi Blanch. L'alta sempre queda a criteri mèdic, tret que el malalt hagi comès algun delicte, ja que llavors també hi intervé l'autoritat judicial.

L'altra alternativa, més radical, és iniciar un procés d'incapacitació per privar la persona de decidir sobre si mateixa. Ha de ser un familiar directe (cònjuge, pares, fills o germans) o el Ministeri Fiscal (una persona aliena al malalt també pot comunicar-ho a la Fiscalia perquè iniciï el procés) el que sol·liciti la incapacitació del pacient. Amb tot, aquesta és una mesura restrictiva per a casos especialment greus. “El dret no ho soluciona tot. Abans d'això cal donar més serveis als malalts, ajudar-los en el que no puguin, però no privar-los de decidir sobre si mateixos quan es detecta un problema”, apunta la magistrada Silvia Ventura, titular del jutjat de primera instància número 40 de capacitat i estat civil de Barcelona.

El sector de la salut mental també ha tornat a posar sobre la taula la possibilitat de legislar el tractament ambulatori involuntari (TAI), és a dir, administrar medicació de forma forçosa als pacients sense haver d'ingressar-los. Ni tan sols els mateixos psiquiatres es posen d'acord. D'una banda, els drets fonamentals d'aquests pacients que, com els de qualsevol altra patologia, no tenen l'obligació de tractar-se de les seves malalties si no ho volen. D'altra banda, la falta de mecanismes amb la qual es troben els facultatius a l'hora d'atendre aquests malalts. La manera com s'articula aquest TAI també genera discussió. “Jo crec que sí que s'ha de legislar, però els casos han d'estar ben clars i preservar els drets de les persones. Per exemple, es pot fer un contracte amb el pacient quan estigui bé i que signi el consentiment perquè puguem medicar-lo quan estigui descompensat encara que ell no ho vulgui; potser també crear comissions perquè valorin els casos”, opina Blanch.

La jutgessa Ventura, en canvi, es mostra contrària a aquesta pràctica. “El TAI no està regulat i és una privació de llibertat. Qui ho controlarà? Vindrà un policia a certificar que et prens la medicació?”, qüestiona. La magistrada advoca per fer servir la xarxa de suport i assistència abans que mesures més dràstiques que limitin drets fonamentals. “També existeixen les aliances terapèutiques, arribar a un acord entre el metge i el pacient, però si el malalt no et fa cas, has de fer-lo reflexionar”, explica. El Departament de Salut també està al corrent del debat. “No hi ha acord. Uns volen una mesura excepcional i d'altres no. Nosaltres estem a l'expectativa del debat, però el que ens preocupa és saber com s'articularà tot això”, assenyala Molina.

Si els pacients estan diagnosticats hi ha d'haver un seguiment i un suport institucional

Els actors socials també ho discuteixen. “No és raonable privar de llibertat una persona com en un estat franquista. El TAI creiem que no funciona. Si la gent no vol ajuda, caldria veure per què i revisar aquestes ajudes. De vegades no volen medicar-se pels efectes secundaris, des d'engreixar-se fins a tenir una disfunció sexual, i això té un influència molt important”, afegeix Arqués. Tampoc des del punt de vista de la bioètica queda gaire clara l'eficiència del TAI. “Ha de ser una situació molt límit i tenir arguments de pes perquè, des de la bioètica, s'accepti obligar algú a medicar-se contra la seva voluntat”, afegeix Lidia Buisán, metgessa i investigadora de l'Observatori de Bioètica i Dret de la UB. “D'una banda, afavoriria que això estigués reglat per facilitar el benestar de la persona i del seu entorn, però xoca amb l'autonomia de les persones. Qui conserva les capacitacions i qui no?”, qüestiona Adam Benages, del grup de treball de salut mental del Col·legi de Treballadors Socials de Catalunya.

Els experts coincideixen que, malgrat que hi ha una xarxa assistencial ben definida, falten recursos per implementar el punt de suport a malalts i familiars. “Hauria d'haver-hi un sistema de protecció social per evitar que es facin mal, però integrats en la societat. Si els pacients estan diagnosticats hi ha d'haver un seguiment i un suport institucional”, apunta Buisán. “Necessitem una xarxa de suport més gran, recursos de seguiment i una legislació més clara”, continua Blanch. Tot i que les visites a salut mental han augmentat, critiquen les entitats del sector, els recursos continuen sent els mateixos. “No invertim prou en campanyes antiestigma i la xarxa de suport social i d'accés al tractament no està al nivell que hauria d'estar”, manifesta Arqués. El Fòrum Salut Mental advoca per adaptar i flexibilitzar les xarxes de suport perquè també hi accedeixin els malalts amb més reticències. “Tenen poc suport social. El nostre gran problema és que no hi ha serveis: es redueixen places públiques, els llits d'aguts escassegen…”, conclou la jutgessa Ventura.

Els experts insisteixen que cal abordar el problema per evitar una altra situació de desemparament com la de Jujo. “No ens podem permetre que una persones es tiri als lleons. És una desprotecció total i cal trobar els mecanismes perquè la gent no es faci mal preservant els seus drets”, sentencia Buisán.