Augusto Galán, exministro: “Es maravilloso todo lo que cubre el sistema de salud en Colombia, pero no podemos pagarlo”

Augusto Galán Sarmiento (Bogotá, 68 años) podría ser conocido por su hermano, el asesinado líder político Luis Carlos Galán. Pero este cardiólogo ha labrado una carrera como uno de los principales expertos del sistema de salud colombiano: fue ministro del ramo entre 1995 y 1996 y desde hace más de dos décadas lidera Así Vamos en Salud, un centro de pensamiento que es de referencia en el sector. Defiende con ahínco el sistema actual porque llevó la cobertura de salud al 99% de la población y redujo las enormes desigualdades que existían antes de la ley 100 de 1993. Simultáneamente, remarca que el programa de beneficios que paga el Ejecutivo es demasiado amplio y que eso genera grandes presiones financieras. “La salud no tiene precio, pero cuesta y hay que financiarla”, dice.

Febrero y los primeros días de marzo han sido intensos para el sector. La Contraloría publicó a mediados del mes pasado un informe muy crítico de la situación financiera de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), aseguradoras público privadas que administran el sistema y que cuentan con la antipatía del presidente Gustavo Petro. La Corte Constitucional, por su parte, falló a favor de estas empresas y le ordenó al Gobierno el pago de unas deudas impagas. Mientras tanto, la reforma a la salud ha vuelto a debatirse en el Congreso tras el reinicio de las sesiones ordinarias. En medio de ese bullicio, Galán reflexiona sobre cómo las noticias reflejan un panorama complicado en el financiamiento del sistema y cómo cree que la reforma empeorará las cosas.

Pregunta. ¿Cómo describiría el sistema de salud colombiano?

Respuesta. Toda la población está obligada a afiliarse a un modelo de seguridad social, aunque luego algunos contraten prepagadas o seguros privados. Los trabajadores formales o los independientes que tenemos capacidad de pago aportamos en el régimen contributivo y ayudamos a financiar el régimen subsidiado para quienes no cumplen esos requisitos. Todos estamos en un mismo avión, con una misma tripulación y un mismo viaje.

P. ¿Y a las EPS?

R. Caracterizan las necesidades de la población, organizan una red de prestación de servicios y hacen seguimiento de los contratos. Cuentan con recursos que el Estado les gira a través de la Unidad de pago por capitación (UPC), un cálculo que toma en cuenta criterios demográficos y territoriales de los afiliados.

P. ¿Por qué el sistema enfrenta una crisis de financiamiento?

R. Se remonta a su creación, en 1993. La ley determinó que la UPC iba a financiar un plan de beneficios explícito, pero no definió cómo costear lo que no estaba incluido y en salud todos los días aparecen nuevas tecnologías y dispositivos. Para esos nuevos servicios, el Gobierno le dijo a las EPS: ‘Présteme de su plata, atiéndalos y luego me los recobra’. En teoría eso suena muy bien. Pero, en la práctica, creó unas tensiones muy fuertes entre las EPS y el Gobierno. Empezaron a aparecer interpretaciones sobre qué estaba incluido o no en el plan y se generaron deudas impagas. De fondo, el problema es que no hemos abordado cómo solucionamos la incorporación de nuevas tecnologías y cómo estructuramos un proceso que nos permita fijar un límite y decir “no”.

P. ¿Decirle que no a qué?

R. Por ejemplo a dar un medicamento para un cáncer terminal que puede costar 100 millones de pesos por tres meses, si sabemos que el paciente va a morir. Hace unos 12 o 14 años una ministra de Salud de Dinamarca lo expresó bien: algo se estaba haciendo mal en ese país si se gastaba el 60% de los recursos en salud en los últimos 90 días de personas que se sabía que iban a morir. Plantear esto es muy duro porque se tocan temas éticos, que duelen mucho a un ser humano o a una familia. Por eso hemos evadido abordarlo como sociedad... no hemos estructurado los mecanismos para tomar ese tipo de decisiones de manera justa, legítima, compasiva y digna. Ningún presidente va a decir lo que estoy diciendo, pero es una realidad que tendremos que afrontar en algún momento.

P. Este dilema ético no es exclusivo a Colombia o Dinamarca.

R. En todo el mundo las sociedades han crecido y la población ha envejecido. Es un logro social muy importante, pero con un costo alto... una mayor expectativa de vida implica más posibilidades de vivir con hipertensión o diabetes. Asimismo, existe una paradoja: en salud, la tecnología no abarata los costos como en otros sectores, sino que los incrementa. Un nuevo equipo de rayos equis o una nueva prótesis genera presiones económicas. La realidad de fondo es que la salud no tiene precio, pero cuesta y hay que financiarla... los médicos tenemos que entender que lo que utilizamos sin necesidad en un consultorio puede terminar afectando al final a los pacientes que están en la sala de espera.

P. ¿Establecer límites en los servicios no afectaría de manera desproporcionada a los más vulnerables? Quienes tengan dinero van a adquirir lo que necesitan de todos modos, en el sistema privado.

R. Se pueden establecer criterios como que no le vamos a dar un medicamento a alguien que tiene la plata suficiente para adquirirlo por su cuenta, pero sí a otro señor de población vulnerable que no tiene los recursos. Ese tipo de cosas las tiene que analizar el Gobierno en conjunto con la sociedad civil.

P. Volviendo a la crisis del sistema colombiano, ¿por qué se ha profundizado en los últimos años?

R. Fue una combinación de factores. Los pagos de la UPC quedaron desfasados porque el Gobierno de Iván Duque incluyó a finales de 2021 un nuevo paquete de medicamentos y tecnologías en el plan de beneficios. Simultáneamente se equivocó en las proyecciones de inflación para 2022: cuantificó el aumento en un 5,2%, pero llegó al 13%. Y la administración de Gustavo Petro no ha resuelto esto ni las deudas por los presupuestos máximos [los servicios no incluidos en el plan de beneficios], que la Corte ordenó pagar a finales de febrero. Un informe de la Asociación Nacional de Instituciones Financieras, publicado en diciembre del año pasado, señala que existe un hueco de 9,6 billones de pesos [unos 2.400 millones de dólares].

P. ¿Por qué unas EPS están mejor que otras?

R. Algunas tienen una estructura más robusta y una mejor gestión administrativa. Otras, además, tienen poblaciones más enfermas o envejecidas... en los últimos años, las mejores tuvieron que absorber 16 millones de afiliados de EPS que entraron en liquidación y que en muchos casos tenían una población más siniestrada.

P. El presidente acusa a las EPS de tener prácticas corruptas o especulativas. ¿Qué responsabilidad tienen estas aseguradoras en la crisis que enfrentan?

R. Creo que eso se parqueó en una historia muy vieja. Seguramente hubo algunas EPS que lo hicieron mal y que priorizaron la extracción de rentas antes que la prestación de servicios, pero el sistema se ha ido depurando con denuncias y regulaciones. No se puede demostrar esas prácticas en las que quedan y es injusto generalizar. Si el Gobierno tiene pruebas, debería denunciar en la Fiscalía y llevar a los responsables a la cárcel... el discurso meramente político solo daña la credibilidad del sistema. Además, no han podido demostrar que los recursos financieros le rindan más a las EPS que el Estado maneja. Es una posición maniquea decir que todo lo privado es corrupto cuando también conocemos escándalos en el sector público.

P. En octubre, la Superintendencia de Salud dijo que 20 de las 24 EPS que aún operan no tienen las reservas técnicas que exige la ley para enfrentar imprevistos. ¿Cómo evalúa esta situación?

R. La Superintendencia se ha ido dando cuenta de la situación financiera real de las EPS y del sistema en general. Las EPS no cumplen porque no hay plata. Operan con los que les va llegando y eso es lo que hay que analizar... ya han dicho públicamente que pagarán las atenciones por presupuestos máximos y las deudas con las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) en la medida de que el Gobierno les pague lo que les debe.

P. La Contraloría publicó hace unas semanas otro estudio y señaló un faltante de 12,4 billones de pesos en las reservas técnicas.

R. Es un informe bastante escueto, publicado justo antes de que vuelvan los debates de la reforma en el Congreso y que no explica las razones por las que se da esta circunstancia. La metodología genera muchas dudas... ¿cómo calcularon los 13,5 billones que supuestamente deberían tener las EPS? Las reservas técnicas, además, son deudas por pagar por servicios autorizados que aún no han sido liquidados o facturados. No son un ahorro, que en todo caso no está presupuestado e implicaría un desfinanciamiento adicional de la UPC.

P. El contralor encargado ha ido más allá y ha comentado que las EPS se quedan en utilidades con gran parte del dinero para gastos administrativos que no utilizan.

R. El estudio no demuestra eso y no hay utilidades en los balances financieros de las EPS. Todo se va a la prestación de servicios de salud... la operación del costo médico se está comiendo el 99% de las UPC. Si el contralor cree que se están quedando con la plata, que lo demuestre y lo denuncie.

P. También dijo que las EPS priorizan los pagos a sus propias clínicas y hospitales.

R. Eso es algo que se dice en el sector y puede que ocurra, pero yo no tengo suficientes elementos de juicio para afirmarlo. Quienes lo estén afirmando, deberían demostrarlo.

P. ¿La reforma a la salud y la reducción de funciones de las EPS profundizarán la crisis financiera?

R. El Gobierno está en un error si piensa que esta reforma va a resolver los problemas financieros porque supuestamente la plata se la roban, cosa que no ha podido demostrar. Mañana desaparecen las EPS y los costos del sistema de salud siguen igual o peor. La discusión de fondo es que desaparece el comprador inteligente [para definir qué contratar] y se vuelve a un sistema de ‘présteme los servicios, páseme la cuenta y le pago’. Perdemos la gestión integral de riesgos, un logro muy importante de la seguridad social.

P. ¿Cómo ve el reinicio de los debates en el Congreso?

R. El miércoles radicaron la ponencia en la Comisión Séptima del Senado y no solo dejaron afuera lo que negociaron en unas mesas las últimas semanas, sino que retrocedieron en lo que habían ajustado en la Cámara. ¿El Gobierno quiere que esto se apruebe o quiere que se archive? A veces pareciera que es una herramienta de distracción para ponernos a discutir mientras sacan los cambios por otras vías, como el decreto de hace unas semanas de destinar el 5% de la UPC a equipos extramurales de atención primaria.

P. ¿Qué ve de positivo en la reforma?

R. Que nos está llevando a discusiones de fondo, a decirle a la opinión pública que ese plan de beneficios que nos gusta, que es maravilloso, muy integral, nos está costando más de lo que podemos pagar.

P. Pero eso no es algo positivo en el texto.

R. Nadie puede estar en contra de objetivos como robustecer la atención primaria en salud, fortalecer el talento humano o eliminar las inequidades entre zonas rurales o urbanas. El tema es cómo hacerlo.

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