Malaria, laboratorio africano

Es una bomba de destrucción masiva. Y se define en tres palabras: neumonía, diarrea y malaria (paludismo). En muchos lugares de este mundo saben bien lo que significa tal trío trabajando al unísono: la muerte multiplicada, la muerte empeñada en ganar la batalla. Y lo logra, sobre todo, si se trata de menores desnutridos y sin defensas o de embarazadas… Pocas guerras tan desiguales. Algunos las llaman enfermedades de la pobreza porque arrasan allá donde encuentran buen caldo de cultivo. El investigador español Pedro Alonso va más allá. Él asegura que son brechas del subdesarrollo y los magros recursos. Y usa machaconamente una expresión para definirlo, lo llama “la brecha”, “el Gap 10/90”: “allí donde se producen el 90% de muertes por enfermedades transmisibles se invierte el 10% de recursos, y donde las muertes son el 10% se invierte un 90%”.

Un sinsentido, dice este hombre nacido en Madrid en 1959 que confiesa que se hizo médico para venir a África a investigar, y lo consiguió, pues ya lleva tres décadas entre idas y venidas por Gambia, Tanzania, Mozambique… Precisamente el mismo lapso de tiempo de historia de la RTS,S, la vacuna que tiene entre manos. Lo cuenta muy de mañana en la puerta de su despacho del Centro de Investigación en Salud de Manhiça (CISM), en Mozambique, acompañando sus palabras con gestos constantes de sus manos robustas y una voz grave que le define y él usa en su provecho para enfatizar y hacerse oír la mar de bien. Poco a poco se despierta la localidad y también este laboratorio africano: los porteros cambian turno, los técnicos abren las puertas de seguridad de las salas repletas de papeles y microscopios; cruzan el patio central y se sitúan en sus puestos los de administración, los becarios, los médicos… La calle empieza a poblarse de colores, de transeúntes camino del cercano hospital.

Queremos comprender los mecanismos para erradicar la malaria como antaño se hizo con la viruela.

El CISM es un lugar acogedor que se extiende a un lado de la carretera hacia el norte desde Maputo, la capital de este país pobre –ocupa el puesto número 185 en el índice de desarrollo humano, de 192 países–, y aun así uno de los más prometedores gracias a su proceso de paz (si la política y los últimos incidentes violentos preelectorales entre los dos grandes partidos, el Renamo y el Frelimo, no lo impiden) y sus recursos naturales. Ocupa una manzana amplia de edificios bajos y funcionales en colores cálidos y tierra, salpicada de palmeras y tantos otros árboles inmensos del África austral. El comedor –una construcción de estilo africano, con techo de paja y madera, mesas con manteles con telas locales– al que llaman palhota, es un verdadero centro social, lugar de encuentro, comida y debate para los que aquí residen y trabajan, entre ellos un gran grupo de investigadores españoles, y para los invitados, que no cesan de llegar. “Hay que decirlo claro: la investigación es la gran herramienta de salud y desarrollo”, sigue Alonso.

Tener salud significa para cualquier ser humano crecer, y para cualquier familia, poder dedicar tu tiempo en otras tareas que no sea cuidar a los tuyos para que sobrevivan. El primer mal citado antes (neumonía) es el que más menores de cinco años mata en el mundo. Solo, y sola, el último (malaria) acaba con alrededor de 700.000 personas al año y mantiene a cerca de 220 millones enfermas. Un niño muere cada minuto por su culpa en África. “Estas enfermedades evitables hunden aún más en la pobreza”, asegura Alonso, quien ha convertido la búsqueda de una vacuna para la prevención del paludismo en su batalla y su forma de vida (es miembro del comité de expertos dedicado al tema en la OMS). Un mundo el suyo pleno de cifras de financiación, iniciales de organizaciones internacionales y mucho mosquito. De estos aspira a saberlo todo, se diría. Pero sin descuidar otras áreas, advierte mientras va mostrando dependencias del centro: “Aquí, bom dia, se sabe quién la tiene, un poco de sangre en estas láminas gruesas y…”. “Nos conocen por el estudio de la vacuna, pero hacemos mucho más: somos centro de investigación biomédica, formación y desarrollo, y esta es una de las pocas instalaciones de este tipo en el continente”. Investigación, formación y asistencia es su carta de presentación. “No se pueden desligar una de otra, reforzar el sistema público de salud en la zona, eso lo llevamos a rajatabla”.

Y sí, aquí viven a diario sobre el terreno (“a pie de paciente”) los efectos de bacterias, virus y parásitos testarudos. El que más, sin duda, el Plasmodium falciparum, el que produce paludismo (no todo mosquito es culpable, conviene saberlo). “Trabajamos en lo que más mata en la región: malaria, sida, tuberculosis, neumonías, diarreas…”, bromea Eusébio Macete, mozambiqueño, de 45 años, director del CISM, al salir a recibirnos. Él nos guiará luego por el hospital distrital de Manhiça, asociado, justo en la otra acera. “En este lugar hay una prevalencia de sida de un 37%, se encuentran en pleno pico; el país reaccionó tarde, entraron tarde los retrovirales”. “Hemos visto progresos extraordinarios en la supervivencia infantil en una década en todo el país: la mortalidad se ha reducido a la mitad”. Y la esperanza de vida, de 41 a 50 años en una década.

Aun así, hay mucho “innominado” (niños a los que no se pone nombre, pues no se confía en que pasen de los primeros días), se lee en los registros que cuelgan de las camas de la recién paridas. “El momento más peligroso de la vida de una persona son los primeros 28 días; luego, llegar al año, y un triunfo, cumplir los cinco”, indicará Alonso después, al enseñarnos el extenso archivo de documentación donde guardan datos digitales de muchas de las 100.000 personas de su área desde hace tres lustros, en un radio de 500 kilómetros cuadrados. Lo hacen con un sistema especial de vigilancia demográfica y de geolocalización (cada casa, cada persona, un número), del que se ocupan brigadas de jóvenes locales que representan la primera cara y contacto del CISM, casa por casa, familia por familia, y ahora mismo se preparan ya en el patio. Así, desde finales de los noventa, visitan y monitorizan a los enfermos, recogen variaciones, si ha habido embarazos, accidentes, muertos… Cada ficha, la vida de una persona.

Es un tipo de registro este poco habitual en África. “El registro civil no funciona aquí y no lo hay fiable en casi todo el continente, por eso es tan difícil tener datos precisos para actuar. Registrarse debería ser considerado un derecho humano básico”. Hay quien vive sin que se sepa que lo hace. Lo más exitoso de su trabajo, asegura el científico, es la relación de confianza que se ha establecido con la población tras 18 años: “Quien crea que investigar es llegar en avión, tomar cuatro muestras e irte, pues no, ni funciona eso, ni es aceptable”. Esa excelente relación es la que les permite ser útiles, mejorar la salud en la zona y poder emprender estudios complejos y a largo plazo con recién nacidos, niños, embarazadas… Como el de la vacuna RTS,S que tienen entre manos ya en su fase III.

Contra los grandes males infecciosos que arrasan en África y en otras zonas del mundo se lucha hace tiempo ya desde muchos estamentos públicos y privados en decenas de iniciativas (Malaria No More, Malaria Consortium, Iniciativa por la Malaria, PATH, Global Fund...), en alianzas, estrategias y planes globales que justo ahora –cuando India acaba de anunciar la erradicación de la polio– están de enhorabuena. Prevenir y controlar es la clave. La malaria parece haberse colado en todas las agendas (si lo hubiera estado siempre, quizá ya no existiría, opina Alonso), hay programas especiales intensos desde hace un década, medidas preventivas domésticas (campañas sobre uso de mosquiteras impregnadas de insecticida, acciones por la mejora de la higiene y el saneamiento…), tratamientos de primera línea con artemisinina o medicamentos quimiopreventivos que funcionan y son bien aceptados, como acaba de comunicar el equipo de Médicos Sin Fronteras por boca de su equipo de Níger… Y aunque esto ha hecho disminuir un 30% de media la mortalidad y la OMS asegura, en su informe de 2013, que se han salvado así 3,3 millones de vidas, sigue siendo del todo insuficiente.

La vía más esperanzadora es encontrar vacunas eficaces. Para la neumonía existen ya; también para el rotavirus (diarreas), muy costosa y complicada. Ambas se han ido incluyendo en los calendarios de inmunización de distintos países a través de organismos, como la llamada Alianza GAVI (compuesta por numerosas organizaciones y aportaciones de los Estados), que las suministra a más bajos precios durante algunos años hasta que los países las asumen en sus sistemas de salud.

Las dos mencionadas arriba se introdujeron hace nada en Ghana, también en Mozambique. Incluso la del papiloma humano(cáncer cervical) está en el punto de mira. Una cumbre se celebró recientemente en el país para darla a conocer –enormes carteles lo anunciaban ya desde el aeropuerto de Maputo con el rostro de personalidades, incluida una princesa nigeriana, para dar confianza a la población– y, sentados ya en la palhota, Alonso comenta las dificultades añadidas de normalizar algunas vacunas en países musulmanes.

De ahí a otro tipo de resistencia hay un paso: la de los grupos antivacunación en países occidentales. Basta citarlos para que él arremeta: los considera unos “irresponsables sociales” por el potencial daño en salud global que pueden ocasionar. “Las vacunas son la gran herramienta de salud pública de la historia, el mayor logro de la ciencia mundial en esa área”, otra vez voz y manos al unísono. Cargar con ligereza contra ellas, se ríe, le pone como “una moto”. “En Ecuador se había erradicado el sarampión y ha rebrotado debido a niños procedentes de Europa por esta razón, por no estar vacunados”, afirma. Pura ironía visto desde este lado sur del mundo, donde tantos mueren por no tener acceso a ellas.

Para reforzar su teoría y desmontar otras pesimistas (sobre lo mal que va todo en el mundo) abre su ordenador y muestra los gráficos Wealth and health of nations, de Hans Rosling (Gapminder), sobre esperanza de vida desde 1800 hasta hoy. “En 1941, España tenía una de 48 años, menos que Mozambique hoy, que es de 50: el periodo más exitoso de la historia de la humanidad es este siglo, y la tecnología representa el cambio para el futuro: la ciencia y la tecnología unidas permiten saltar etapas en el desarrollo”. Y él cree que por ahí andará todo en el futuro cercano. “Cuando estaba en Gambia, en 1984, usábamos correos que iban río arriba y luego esperábamos respuestas, esa gran zancada han dado las comunicaciones. O te doy otro ejemplo: yo he visto todos los Mundiales últimos en África ¡con todo tipo de antenas!, imaginad el de Italia de 1990, y ahora hablo gratis con mi hija por Skype, ella en China, yo aquí, y el móvil, español”. Hay que poner, pues, las cosas en contexto. Sonríe.

Aquí tenemos frigoríficos incluso a -87 grados. Por tanto se necesita acceso a una buena energía, constante. Aquí no tenemos la misma tecnología que en Barcelona, pero sí todo lo que necesitamos.

Aun así, y aunque el poder de la ciencia sea desatascar el producto, como él nos muestra en un famoso dibujo de Ronald Ross, aún no se ha conseguido: la vacuna de la malaria no existe a día de hoy y las decenas de prototipos en estudio se han resistido o resisten a salir adelante, aunque cada vez que surge un claro en el horizonte salte de inmediato a los titulares de los periódicos como la respuesta mágica definitiva, el principio del fin o el cuento de nunca acabar, en esa horquilla. Así sucedió con la investigación desarrollada por la firma Sanaria y el Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas de EE UU el pasado verano con un nuevo prototipo de vacuna, llamado PfSPZ, que se administra por vía endovenosa y requiere conservación en nitrógeno líquido, algo inviable para África. Alonso salió al paso avisando del peligro de crear demasiadas expectativas y explicando que solo se trataba de lo que llaman “una prueba de concepto”, que requiere lustros de investigación posterior.

La eterna candidata y la que más lejos ha llegado en experimentación es la llamada RTS,S, de los laboratorios Glaxo SmithKline, impulsada por la Iniciativa para la Vacuna de la Malaria (PATH y la Fundación Gates), que se prueba con 15.460 niños en siete países africanos en 11 centros de investigación: tres en Kenia –uno de ellos llevado a cabo por el poderoso CDC norteamericano–, otros dos en Ghana y Tanzania, y los de Gabón, Burkina y Malaui, y este de Manhiça, en el que participan un total de 1.637 niños de entre 5 y 17 meses y de 6 a 12 semanas.

Este laboratorio mozambiqueño-español fue fundado en 1996 y es un modelo de colaboración en investigación no muy habitual, una de las joyas de la corona de la cooperación española con Mozambique (país prioritario con el que hay firmado un convenio bilateral). En el portón de entrada aparecen los padrinos: “AECID, INS…”. “La cooperación da prestigio a un país, es una herramienta de la política exterior”, nos dicen. Una historia de relación de décadas, quizá la única que va quedando en pie, dados los enormes recortes que han sufrido los distintos fondos en este sector en los últimos años (y la financiación del CISM despierta recelos en algunas organizaciones que apenas pueden mantener abiertos sus proyectos).

Un equipo multinacional

Un equipo multinacional convive y trabaja en este centro mozambiqueño. Unas 260 personas, la mayoría locales, participantes en programas específicos, y muchos jóvenes becarios españoles.

Eusébio Macete tiene 45 años, es el director del CISM desde 2004. Era maestro y estudió ciencias de la salud antes de obtener una beca para cursar epidemiología en Suiza; trabajó luego para el Ministerio de Salud de su país y su jefe le dijo un día: "Debes ir a Manhiça". Lo hizo. Y Pedro Alonso lo entrevistó. Lo recuerda a la perfección. "No soy un genio, ¿qué esperas de mí?, le preguntó él. Alonso le respodió: "No queremos genios aquí, sino trabajadores". La época más difícil que recuerda vivida en el CISM fue en 2000, durante las inundaciones de los ríos Inkomati y Limpopo, con cientos de miles de desplazados y gente sin hogar. En el hospital de Manhiça atendieron a miles de niños.

En 2008, el centro creó, además, la Fundación Manhiça a iniciativa de los dos Gobiernos, con un consejo al que pertenece la mismísima Graça Machel, esposa del recién fallecido Mandela. La preside Pascual Mucumbi, ex primer ministro del país entre 1994 y 2004. Este afirmará luego en Maputo que están haciendo un gran esfuerzo para desarrollar la vacuna, entre otras cosas, porque para Mozambique, si se consigue, sería la primera vez que contribuye “a un bien mundial”.

En el CISM trabajan unas 260 personas, la mayoría locales, entre investigadores y médicos, gestión, administración, brigadas de recogidas de datos, logística… Por aquí andan españoles como Quique Bassat, Clara Menéndez (esposa de Alonso), Alberto García-Basteiro, Elisa López-Varela, María Rupérez, inmersos en estudios médicos apasionantes. Cada uno de ellos es una historia de tesón, como hormiguitas tras la bacteria y el virus y la solución: prevención de malaria en el embarazo, transmisión vertical del estreptococo o asuntos relacionados con la tuberculosis, que por aquí reina a sus anchas, pues Mozambique y Sudáfrica son el epicentro del mundo. “Una de cada 200 personas padece tuberculosis y tres cuartas partes de ellas son además seropositivas”. Las minas de oro y diamantes parecen tener mucho que ver, calderos donde se reúnen miles de trabajadores en unas condiciones ideales para un bacilo que no gusta del sol. Cuando regresan a casa, traen dinero y mucho más.

Alberto y Elisa desarrollan un estudio casi único sobre incidencia de tuberculosis en niños menores de tres años. Al unirnos a ellos, nos hablan de cómo esta se ha hecho resistente y multirresistente ya a tratamientos de la vacuna que existe y se usa que tiene más de un siglo, de las 12 que hay en estudio clínico en humanos… El caso de un enfermo tuberculoso muerto sin asistencia en España ha llegado hasta allí y en la conversación surge la decisión del Gobierno de retirar la tarjeta sanitaria a inmigrantes irregulares. “Una estupidez y una inmoralidad”, dice Alonso. “Crear bolsas de enfermedad es un peligro, es crear problemas de salud pública futuros”.

Dado el coste de las vacunas, ¿son buen o gran negocio para las farmacéuticas? Alonso opina que no. Los investigadores, que la del sida sí lo sería. “Donde está la ganancia real para un laboratorio es en los fármacos; si te fijas, detrás de los estudios de las nuevas vacunas de la tuberculosis andan los fondos de filantropía o farmacéuticas que lo son en sí. AERAS es Fundación Gates, y no hay ninguna prueba de investigación de malaria que no esté financiada por uno público o de filantropía, he aquí lo del gap 10/90 que hablábamos…”. La industria sola no puede o no quiere asumirlo. Y en ese sentido, Alonso alaba a los ricos norteamericanos: “La filantropía no es habitual en España, los nuevos ricos no suelen dar ni un céntimo, los americanos ganan mucho, sí, pero también devuelven mucho a la sociedad”.

La ciencia y la tecnología unidas permiten saltar etapas en el desarrollo humano.

¿Será una realidad la vacuna contra la malaria, la RTS,S? La llamada fase III se cerró a finales de 2013. En este 2014 se terminarán de analizar todos los resultados. La farmacéutica GSK ya ha pedido su comercialización a la Agencia Europea del Medicamento para 2015, y el CISM y el resto de los laboratorios africanos esperan lo que llaman “la recomendación”, el comunicado de la Organización Mundial de la Salud a finales de año apoyando la vacuna. Esto significará el fin de un ciclo que empezó para esta vacuna candidata en 1984 (ahí dio sus primeros pasos), y para este equipo en concreto, en 2001. “Entonces nació con grandes interrogantes, era una quimera, así que estamos muy orgullosos de que este centro fuera pionero en África. Contribuimos en la etapa más difícil, lideramos las pruebas de concepto y las primeras investigaciones… Ahora somos una pata más, pero las demostraciones fundamentales se hicieron aquí…”.

Analizar el coste-eficacia, y sobre todo el cálculo de cuántas vidas representa ese porcentaje aunque su efectividad no sea la deseada y deseable (produjo en las primeras fases resultados muy optimistas y luego más modestos: 50% en niños hasta 17 meses y 30% en recién nacidos), es lo que marcará el camino a seguir. Y de conseguirlo, sería este el primer centro en demostrar que se puede inmunizar a recién nacidos en malaria, asegura Alonso. No es el arma perfecta (“la bala mágica”, lo llama él), pero sí la adecuada para combinar con otras medidas (mosquiteras, quimioprevención y pruebas de diagnóstico rápidas).

Pasito a pasito, prueba a prueba, fase a fase, para Alonso el CISM es ya un gran pedazo en su vida. Pero él, hombre práctico y otra vez optimista, recuerda el camino hecho sin mucho sentimentalismo. Cuenta que cuando se instalaron a comienzos de los noventa, los cascos azules aún andaban desminando la zona (tras la larga guerra que sufrió el país) y recuerda que solo tenían dos coches en el lugar: “Pero había hospital, aunque estuviera cerrado y en todo Mozambique solo existieran cuatro médicos. Esa fue una de la razones para elegir estar aquí”.

La otra: el grueso de la población es rural y para entender los problemas de salud hay que estar en zonas rurales. “Se necesita buen acceso a rincones remotos y debíamos estar a un máximo de 150 kilómetros de un aeropuerto, en este caso Maputo”. Al inicio trabajaron desde el hospital mismo, luego se fueron trasladando. Su familia le ha acompañado en esta travesía durante largas temporadas. “Mi esposa [Clara Menéndez] ha liderado líneas de trabajo en salud materna, malaria y embarazo…”. Se ríe. “Con todas las dificultades del trabajo común, sí, tenemos tres hijos. Pero ellos no, no es evidente que tengan gusto por la investigación aunque mi hija mayor estudia Medicina”.

Imagine que ya existe la vacuna, ¿cuál es el siguiente reto para ustedes? “Ya estamos en el siguiente desafío”, responde. “Lo de la vacuna es muy importante, lo es aunque sea con eficacia parcial, pero la cosa no acaba ahí. Abrirá muchas puertas para esa otra segunda generación de vacunas, cambiará el mapa de la enfermedad en el mundo, y seguimos trabajando en otras líneas… queremos tratar de comprender los mecanismos hasta sus últimas consecuencias para poder algún día erradicarla como antaño se hizo con la viruela [y ahora la polio], usar ahí el peso de nuestros 25 años de investigación… El siguiente paso en el que se está embarcando ya la comunidad internacional es en lo que hay que hacer para erradicarla, y este centro aspira a desempeñar un papel de liderazgo internacional en ese terreno”.

¿Y no sería más fácil exterminar a los mosquitos?, bromeamos. ¿Para qué sirve un mosquito? Se ríe. “Pues para transmitir la malaria, ja, ja. Sí, la lucha contra el vector es parte fundamental, matarlo o reducir la posibilidad de que entre en contacto con el hombre. Hay que combinar eso con vacunas. La erradicación será el gran éxito. Y se llegará; que lo veamos, será otra cosa… Ya se intentó en los años cincuenta y sesenta y se fracasó por razones varias. Y eso representó un gran desánimo y un incremento posterior de los casos… Ahora sabemos que solo se ganará esta guerra con la eliminación total del parásito”.

Un solo insecto, un parásito y tanta potencia de daño… Eusébio Macete, director del CISM, nos explica en dos minutos cómo sucede, los mecanismos del contagio (el mosquito expulsa el parásito en la picadura, alcanza el hígado, se extiende, se multiplica, infecta las células, el torrente sanguíneo, el cerebro…). Y luego recuerda los éxitos más cercanos, sobre el terreno. Su mejor momento. “Solo un niño se nos murió por malaria en 2011. Solo uno”. Para el equipo entero fue un gran momento.