Anatomía del modelo sanitario de Madrid: la apuesta por el brillo de los hospitales deja atrás la primaria

Si hay un símbolo que ejemplifica bien el modelo sanitario madrileño es el Isabel Zendal. En plena crisis de la covid, cuando los expertos en salud pública pedían refuerzos en los centros de salud para poder rastrear casos y frenar contagios, la presidenta Isabel Díaz Ayuso construyó un reluciente hospital de pandemias en tiempo récord. Otro más para la nómina de infraestructuras médicas de la comunidad, a la cola de España en inversión en sanidad por habitante, la que menor porcentaje de su presupuesto destina a atención primaria y la que más a la especializada.

Con un coste de 150 millones de euros, el Zendal hoy día apenas tiene actividad. Y, como dice Enrique González, autor de La quiebra del Sistema Nacional de Salud (Orpheus Ediciones Clandestinas), los recursos que han ido a hospitales y a atención especializada han dejado en un segundo plano a la medicina más cercana, que ha sufrido un enorme colapso durante la pandemia en toda España, y que está cristalizando en huelgas del sector: Cantabria acaba de salir de una, Madrid la tiene convocada para el lunes, y se plantea al menos en Cataluña, Murcia y Navarra. En Madrid, además, ese problema se ha agudizado porque el Ejecutivo regional tomó la insólita decisión de cerrar las urgencias ambulatorias durante dos años y medio. Su reapertura sin personal suficiente ha sido la chispa que ha hecho explotar una situación que tuvo su reflejo más claro hace justo una semana en una multitudinaria manifestación que recorrió las calles de la capital.

Los facultativos se quejan de condiciones que no les permiten desarrollar su trabajo con garantías. Raúl Calvo Rico, médico de familia, se ha ido de Madrid a Castilla-La Mancha y dice que no volvería “ni loco”. “Castilla-La Mancha, por su extensión, se vertebra en torno a la primaria, no en torno a los hospitales. Los centros están normalmente bien dotados materialmente. Tengo compañeras trabajando en Madrid en locales en los bajos de un edificio, con lo que se podría llamar consultas calientes, en las que se comparte la del turno de mañana y de tarde. Aquí todos los profesionales de la atención primaria tenemos pleno control de nuestras agendas: podemos amoldarlas a nuestras necesidades, según nuestras poblaciones, los flujos diarios o estacionales. Eso no quiere decir que no haya un control de nuestros jefes. Si detectan una agenda problemática, lógicamente hablan contigo y se buscan las causas y se proponen soluciones. Pero no hay imposiciones”, señala.

Cuando Madrid recibió del Gobierno central la transferencia de las competencias sanitarias, en enero de 2002, disponía de una potente red hospitalaria, aunque algo envejecida y necesitada de retoques. Entonces eran los movimientos vecinales y la izquierda los que reclamaban nuevos centros sanitarios en zonas infradotadas como la zona sur —el entonces alcalde de Parla, Tomás Gómez, protagonizó un sonado encierro en la Consejería de Sanidad reclamando un hospital para su ciudad—, el Corredor del Henares y barrios de la capital como Carabanchel. La respuesta del PP era siempre que no: “Sería muy rentable políticamente hacer un hospital en cada municipio, pero poco compatible con la responsabilidad que debe presidir la actuación de un gestor público”, afirmó en junio de 2001 José Ignacio Echániz, entonces consejero de Sanidad de Madrid.

Todo cambió un año y medio después, cuando Esperanza Aguirre dio la vuelta como un calcetín a la posición mantenida hasta entonces por su partido y concurrió a las elecciones autonómicas de 2003 con la promesa de construir siete nuevos hospitales. Luego, acabaron siendo ocho porque Parla y Valdemoro (en manos del PP) se peleaban para hacerse con el equipamiento previsto en la zona sur y el entonces consejero de Sanidad, Manuel Lamela, apostó por una solución salomónica: un hospital para cada uno. En la siguiente legislatura, se prometieron y construyeron tres más. El PP convirtió la construcción de hospitales en motor de sus campañas electorales, aunque fuera sin apenas planificación y a golpe de introducir fórmulas de gestión privada. Una forma de gestionar que la izquierda no supo muy bien cómo contrarrestar y que pronto empezó a dejar ver su cara más problemática.

En 2008, un portavoz de la Federación de Médicos y Técnicos Superiores (Femyts) denunciaba: “El abandono de la atención primaria, con médicos con las agendas sobrecargadas, que atienden a más de 50 enfermos al día en tres o cuatro minutos cada uno. Aguirre ha seguido la política populista de poner un hospital en cada pueblo, sin planificación y sin tener en cuenta que el 6% de la población acude al año al hospital, pero el 80% lo hace a su centro de salud”.

Sergio García Vicente, de la Asociación Economistas de la Salud, asegura que, “cuando tienes un parque hospitalario muy potente, acaba perdiendo la primaria”, algo que no sucede tanto en comunidades con más dispersión y que “la cuidan más”, como Extremadura, Aragón, Galicia o Castilla y León. “¿Qué le interesa a la industria farmacéutica, el hospital o la primaria? ¿Qué les interesa a los especialistas? La cirugía robótica o los tratamientos [contra el cáncer CAR-T], ¿dónde se aplican? En el hospital. Al final, los políticos acaban hechizados por los hospitales y es donde ponen el dinero”, añade.

Madrid es seguramente el mayor referente de ese modelo que describe, aunque García Vicente apunta que la dinámica no es muy distinta a ciudades con grandes complejos, como Barcelona. “La inercia hospitalocentrista es generalizada”, según Fernando Lamata, acreditado experto en gestión sanitaria que ha ocupado cargos de responsabilidad en el ministerio y la comunidad de Castilla-La Mancha (donde fue consejero) con el PSOE. “En Madrid ha sido especialmente acusada, con distribución de recursos hacia hospitales, donde las empresas encuentran más utilidad, en una tendencia a concertar servicios o privatizarlos”, señala. Mientras, “se ha desmantelado de forma implícita” la primaria, la medicina que sirve, entre otras cosas, para prevenir y educar en salud, para tratar a los crónicos. Una enfermedad atajada a tiempo no se ve, un quirófano sí.

La Organización Mundial de la Salud recomienda que un 25% de la inversión en sanidad vaya a la primaria. Es, según los expertos, el gasto más costo-efectivo. Simplificando: es más barata que la atención especializada y con muchos médicos y enfermeras (el colectivo se autodenomina en femenino) de primaria hace falta usar menos el hospital, donde los costes se multiplican.

Los últimos datos publicados por el Ministerio de Sanidad, de 2020, muestran que la media española se quedaba lejos de esta aspiración: un 13,9%, con Madrid en última posición con un 10,6%. En octubre, la Consejería de Sanidad madrileña presentaba unos presupuestos en los que subía la cifra al objetivo del 25%. Habrá que ver qué sucede cuando se ejecuten, pero supondrían una enmienda a la tradición de la comunidad durante las dos décadas en las que ha tenido competencias.

Y, ¿cómo deja esto a la atención primaria? No se publica ningún dato directo que permita medir objetivamente su desempeño y compararlo entre comunidades autónomas. Sería útil saber cuánto tarda de promedio en ser atendida una persona que pide cita en el centro de salud o cuánto tiempo pueden dedicar los médicos a sus pacientes. Son parámetros que quizás se midan, de una y otra forma, pero no están entre las múltiples variables por las que rinden cuentas las autonomías en los informes del Ministerio de Sanidad.

Para evaluarla hace falta acudir a indicadores indirectos, números que hay que interpretar y que no siempre son intuitivos. Baleares es la comunidad con menos médicos de primaria por habitante, seguida de Madrid. Pero las necesidades varían mucho en función de la densidad de población y su edad, y Madrid es, con diferencia, la que tiene más habitantes por kilómetro cuadrado. Estas dos comunidades son también las que tienen más doctores de familia que superan las 1.500 tarjetas sanitarias asignadas, y más pediatras, con más de 1.000, cifras consensuadas como máximas recomendables para una atención adecuada.

Como la comparación con otras comunidades está mediada por la densidad de población y su edad media (no frecuenta de la misma forma la sanidad una persona de 80 años que otra de 30), otro indicador útil puede ser compararse consigo mismas. En toda España hay más médicos de primaria por 1.000 pacientes asignados que en 2004 (primeros datos del portal estadístico de Sanidad), pero mientras en el conjunto del país han subido un 8,3%, en Madrid lo hizo un 6,1%. En enfermería de primaria, Madrid está a la cola, y cada vez peor. Mientras en toda España han subido un 8,4%, en Madrid bajaron un 1,9%.

Esto sucede en un contexto en el que el número de consultas por la pandemia se han disparado en un porcentaje muy superior al crecimiento de médicos: un 21,4% en toda España. Pero si se observa la tendencia histórica, se ve cómo desde 2009 hasta 2019 la suma de todas las atenciones en primaria (médico, enfermería y urgencias) se mantuvieron más o menos estables a nivel nacional, mientras fueron cayendo paulatinamente en Madrid, donde el crecimiento en la pandemia fue menor que la media nacional.

¿Cómo se explica esto? No hay respuestas inequívocas. Pero no parece lógico suponer que los madrileños, a pesar de ser más que hace una década, han ido necesitando cada vez menos ir al médico. Patricia Barber, coautora de sucesivos informes sobre las necesidades de médicos del sistema, cree que “acuden a otras vías porque no encuentran resueltas sus necesidades en la primaria, ya sea a urgencias o a los seguros privados, que están haciendo su agosto”. Y en esto último, Madrid sí es líder en España: el 38,1% de sus ciudadanos tiene un seguro de salud, frente al 24% de la media nacional.

Pero las cifras no explican todo y para entenderlo hay que acudir a factores cualitativos, como es la forma de organización. En Madrid hay enormes diferencias entre centros de salud, que suelen dejar en peor lugar a los barrios con menos recursos. Hay causas estructurales que lo explican, como una población más envejecida, menos personas con seguro privado, jubilaciones sin cubrir, o una ratio exagerada de pacientes por médico. A esto se pueden sumar factores más aleatorios, como las bajas sobrevenidas, que tampoco se reemplazan por la dificultad de conseguir médicos de primaria disponibles.

Los médicos, además, se sienten maltratados por los gestores. Marta Pérez, facultativa que también se fue a Castilla-La Mancha, recuerda con dolor las declaraciones de la presidenta Ayuso cuando acusó a los profesionales de boicotear el sistema, en pleno colapso de la primaria en la sexta ola de la covid. “No cogen el teléfono, se cuelgan o de repente no hay médicos”, dijo entonces la presidenta madrileña. Argumentos similares a los que ha usado ahora para explicar el caos en la reapertura de las urgencias extrahospitalarias, un conflicto que dio pie a una huelga desconvocada tras un acuerdo inicial entre sindicatos y comunidad el jueves.

La Consejería de Sanidad de Madrid ha ignorado las solicitudes de EL PAÍS para aportar una explicación sobre su modelo sanitario. Varios expertos consultados coinciden en que una de las claves es que en tiempos de Esperanza Aguirre la organización de primaria se centralizó en una sola gerencia. “Cuando se instaura el área única, se disuelven las gerencias de primaria; se pierde el referente próximo y los coordinadores de los equipos se quedan huérfanos; empieza el deterioro organizativo, el descontrol, y el hospitalocentrismo por ausencia de otro polo. Ojo, que la mayoría de las comunidades han seguido esta equivocada senda, pero ahora muchos están pensando que ha sido un error”, dice José Ramón Repullo, profesor de Planificación y Economía de la Salud en la Escuela Nacional de Sanidad (ENS).

“Madrid tiene más de 13.000 personas en primaria, 430 centros. Toca esta compleja organización humana, que tiene que abrir todos los días, se gestiona desde un solo centro, que antes eran 12. Había una respuesta más adaptada a necesidades. Si esta noche se pone malo el médico o enfermera, ¿cómo se resuelve desde allá arriba?”, se pregunta José Manuel-Freire, profesor emérito de la ENS y antiguo diputado socialista de la Asamblea de Madrid.

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Después de muchos años de apuesta por este sistema, darle la vuelta es complicado. Cuando los gestores hablan de falta de médicos de primaria, en parte tienen razón: hay un déficit estructural por la escasez de plazas MIR convocadas en los años posteriores a la crisis financiera. Pero las malas condiciones que les ofrecen a los que hay formados han propiciado que muchos elijan salir del sistema, ya sea a la privada, al extranjero o a trabajar en urgencias hospitalarias, como es el caso de Nelson Montes. “Se me quitaron las ganas de hacer primaria durante mi residencia en Madrid, con agendas que llegaron a los 90 pacientes al día”, asegura. Recuperar todos esos profesionales es imposible de la noche a la mañana.

Y todo apunta a que la situación no va a mejorar. Las proyecciones indican que la escasez de médicos durará hasta 2028, mientras la población está cada vez más envejecida. “E irá a peor”, advierte Anna García Altés, de Economistas de la Salud. “Las previsiones de 2035 son catastróficas en cuanto a porcentaje de población mayor de 65 y cada vez se hacen más cosas en la primaria, lo cual es muy bueno. Pero lleva a una saturación bestial del sistema”, zanja.