Un camino de incógnitas hacia el fin de la pandemia

Han pasado dos años desde que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declarase la covid una emergencia de salud pública. Dos años, 360 millones de infectados y 5,6 millones de muertos. El goteo de casos debido a la infección por coronavirus no cesa tras la expansión de la variante ómicron, mucho más contagiosa que sus predecesoras, y el mundo, que ya ha vacunado a 4.000 millones de personas, busca desesperado el final de la pandemia. ¿Dónde está? ¿Cuándo llegará? ¿Será en todas partes a la vez?

La comunidad científica se mueve en una especie de encrucijada, intentando sortear las incógnitas que todavía planean sobre la pandemia y atenta al futuro incierto de un virus impredecible. EL PAÍS ha consultado a media decena de expertos de varias disciplinas, desde el director de la OMS en Europa, Hans Kluge, hasta Christopher J. L. Murray, director del Instituto de Métrica y Evaluación de la Salud y profesor en la Universidad de Washington (Seattle), sobre las evidencias y las incertidumbres que rodean a la covid. Los expertos auguran unos meses de calma tras el fin de la sexta ola, pero la amenaza de nuevas variantes y la desigualdad territorial en el acceso a vacunas y fármacos contra la enfermedad complican el fin de la crisis sanitaria. El paso a una fase endémica tampoco es la panacea, advierten.

Estas son las claves que marcarán el rumbo de la pandemia a corto y medio plazo:

Hacia la gripalización. El término irrita a muchos expertos por las connotaciones de levedad que puedan interpretarse —”sugerir que es como la gripe podría hacer que las personas bajaran la guardia, que es lo último que deberían estar haciendo en este momento”, protesta Kluge—, pero la estrategia de avanzar hacia una nueva fase de la vigilancia epidemiológica, sin contar caso a caso, es compartida cada vez por más voces. España ha sido la avanzadilla y ultima un programa piloto de vigilancia centinela para calcular la circulación del SARS-CoV-2 a través de una muestra representativa, como ya hacen los efectivos de salud pública con la gripe estacional. Pero también la OMS apunta en esta dirección y su propio director, Tedros Adhanom Ghebreyesus, lo dejó claro hace unos días: “Vamos a vivir con la covid-19 en el futuro próximo, y necesitamos aprender a gestionarla con sistemas sostenidos e integrados de lucha contra las enfermedades respiratorias agudas”.

No hay fecha concreta para esta transición, aunque los expertos consultados coinciden en que no puede ser antes de terminar la sexta ola. Dani Prieto-Alhambra, catedrático de Farmacoepidemiología de la Universidad de Oxford, advierte de que es “demasiado pronto” para avanzar a esa fase: “Antes de esto necesitamos tres cosas: montar un sistema de vigilancia epidemiológica y genómica que funcione, mejorar y ampliar el sistema sanitario (atención primaria y hospitales) para poder tratar a los pacientes covid sin afectar al resto de la atención sanitaria, e invertir en investigación sobre antivirales”. Coincide Magda Campins, jefa de Epidemiología del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, que aconseja, eso sí, “prepararse para avanzar hacia esa fase, tenerlo todo listo y disponer de un sistema de vigilancia potente”.

Murray apunta, en cualquier caso, que “con lo infecciosa que es la ómicron y la velocidad de transmisión, es probable que las pruebas, el rastreo y la cuarentena tengan poco impacto” en la evolución de esta variante: “Necesitamos repensar nuestro enfoque de la vigilancia de la ómicron, lo que puede significar que ya no se requiera aislamiento para los casos positivos”, sugiere el experto, que publicó un artículo en la revista The Lancet en la que reflexionaba sobre el fin de la pandemia —que no de la covid— tras esta ola.

Quedan, sin embargo, cabos sueltos por atar. Nadie sabe con certeza si la covid seguirá un comportamiento errático de olas descontroladas cada pocos meses o adquirirá una estacionalidad, como otros virus respiratorios. La segunda opción es la más plausible, pero los expertos no las tienen todas consigo, admite Campins: “La única evidencia que tenemos es la que nos aportan otros coronavirus endémicos. Si se comporta igual, adquirirá una estacionalidad cuando se haga endémico. Y también es cierto que la evolución natural de los virus respiratorios lleva a eso: a hacerse más transmisibles, menos graves y estacionales”.

Adelaida Sarukhan, inmunóloga e investigadora del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) señala que, si bien hay “un poco de controversia” con la cuestión de la estacionalidad, “es lógico pensar que la transmisión aumentará con el frío”. Precisamente, un estudio de otros investigadores de ISGlobal publicado en la revista Nature Computational Science apuntaba en la dirección de que la covid es “una infección estacional asociada a temperatura y humedad bajas” y constató que el clima jugó un papel importante en modular la transmisión del virus durante las olas pandémicas en ambos hemisferios.

Kluge, por su parte, ve lejano el escenario de la estacionalidad: “Lo que está claro es que las condiciones en el hemisferio norte y en la temporada de invierno son más propicias para la transmisión del virus, ya que las personas se congregan en el interior y es menos probable que abran una ventana y ventilen sus hogares”. Pero ese patrón predecible de transmisión en el que auguran que caiga este coronavirus puede mutar: “Una nueva variante podría cambiar la ecuación, obligándonos a reevaluar nuestras políticas y comportamiento sin previo aviso. Es por eso que debemos permanecer flexibles”.

Habrá que ver, en cualquier caso, si los países están preparados para avanzar a una nueva fase de control de la pandemia. Por lo pronto, pese a las altas incidencias que registran continentes enteros, como el europeo, hay países que ya han optado por flexibilizar o eliminar restricciones y, ya que la gravedad se ha atenuado gracias a las vacunas, apuestan por empezar a convivir con el virus. Dinamarca, por ejemplo, ha eliminado restricciones y Austria también ha anunciado el fin del confinamiento para los vacunados. Kluge llama a no bajar la guardia y reforzar las medidas de control, como la vacunación, la ventilación y el uso de mascarillas, entre otras: “Debemos aprender a convivir con el virus, y muchos países de nuestra región van en esa dirección, con altos niveles de cobertura vacunal y una fuerte vigilancia del virus. La región europea puede liderar el camino hacia la endemicidad”.

Desigualdad territorial. Cada territorio es un mundo. La desigualdad en el acceso a tratamientos y vacunas, por ejemplo, ha marcado la evolución de la realidad epidémica en cada país y, como en una especie de efecto dominó, de unos y otros dependerá la salida de la pandemia, aunque algunos lo hagan antes que los demás. Sarukhan asume que la crisis sanitaria se acabará “como un balón que se desinfla, poco a poco”: “Después de esta ola, tendremos un respiro porque hemos aumentado la inmunidad, pero habrá reservas donde el virus crecerá. Erradicarlo no es factible porque estos virus también tienen reservorios animales. Podemos intentar eliminarlo de la población humana, como el SARS, pero será difícil por la alta transmisión”.

Y la inmunidad, tanto la natural como la adquirida tras vacunarse, es distinta entre países. La accesibilidad a las inyecciones sigue siendo un lastre en esta crisis sanitaria y buena parte del continente africano todavía tiene tasas de cobertura por debajo del 20%. Esto supone un peligro, por la carga de enfermedad individual para las personas desprotegidas y por el impacto global en salud pública, agrega Sarukhan: “Hay mucha evidencia de que las mutaciones que logró acumular la ómicron parece que se crecen en personas con sistemas inmunocomprometidos. Hay ciertas poblaciones que favorecen la emergencia de variantes y, precisamente, donde hay poco acceso a vacunas hay mucha población inmunocomprometida”, avisa la inmunóloga, que urge a poner el foco en la vacunación de estas poblaciones.

Habrá que ver, además, qué pasa con los países que optaron por la estrategia cero covid, impidiendo la transmisión comunitaria del virus, como China. Campins considera que, a medio plazo, esa opción puede ser una amenaza para ellos mismos, aunque no tanto a nivel global: “El peligro es que es muy difícil que lleguen a una fase de endemia porque la inmunidad natural es baja y la inmunidad con las vacunas también”. Prieto-Alhambra conviene, sin embargo, que la estrategia cero covid “siempre fue para ganar tiempo”: “Ahora, una vez vacunados, estos países tendrán muchos casos, pero muchas menos muertes, porque las vacunas reducen drásticamente la gravedad de estas infecciones”.

La inmunidad natural tras infectarse puede ser mejor, apunta Murray: “Cada vez más evidencia sugiere que la inmunidad derivada de la infección puede ser algo mejor, más diversa y más duradera que la inmunidad derivada de la vacuna. En este punto, es probable que las poblaciones estén mejor en términos de protección contra riesgos futuros después de que la ola de la ómicron haya infectado al 50% o más de la población”.

Nuevas variantes. La gran amenaza sigue siendo la aparición de nuevas variantes que sorteen el efecto de la inmunidad natural y vacunal adquirida. Sobre todo, con la circulación explosiva que hay actualmente: a más transmisión, más riesgo de mutaciones y nuevas variantes. El propio Tedros tildó de “peligroso” esta semana presumir que la ómicron sería la última variante y Kluge insiste en esa idea: “Las variantes son impredecibles y anticipamos que surgirán más en el futuro. Cualquier nueva variante de preocupación tendrá que ser más transmisible que las que ya circulan, para superarlas. La gran duda será si serán más o menos graves, y esto es imposible de predecir. También esperamos que pueda haber más escape inmunológico con variantes futuras, lo que significa que las vacunas actuales contra la covid serán menos efectivas.”

Murray apuesta por reforzar la vigilancia continua “para comprender qué está surgiendo en el mundo”, esforzarse en seguir vacunando y producir antivirales para tener más armamento contra eventuales mutaciones del virus: “Algunos inmunólogos argumentan que los lugares con altos niveles de inmunidad adquirida por infección pueden tener menos probabilidades de ver surgir nuevas variantes, ya que la inmunidad adquirida por infección puede ser más amplia porque opera contra más partes del virus”, apunta Murray.

Campins insta a vigilar de cerca los reservorios animales, que es donde pueden surgir también nuevas variantes, y Prieto-Alhambra insiste en mejorar los sistemas de vigilancia genómica: “Hay que poner las bases para que los países que más genotipan no sean los más castigados cuando encuentran lo que ya estaba ahí y nadie había encontrado. Es como culpar a un buscaminas por encontrar una mina que ha puesto otro”. Cuando Sudáfrica detectó la ómicron, buena parte de los países occidentales respondieron cerrando sus fronteras a este país, una medida que fue muy cuestionada por la OMS.

Virus impredecible. Los expertos no ponen una fecha concreta para el final de la pandemia, aunque auguran unos meses de calma tras el final de la ola de la ómicron, que ha disparado las tasas de contagio en medio mundo. Puede que toque una primavera y un verano “tranquilos”, confían. Kluge sostiene, incluso, que “la ómicron podría marcar el principio del fin de la fase de emergencia de la pandemia en Europa y Asia Central”. Pero, rápidamente, apostilla: “La pandemia no ha terminado y se deben abordar las enormes disparidades en el acceso a las vacunas, tanto a nivel regional como mundial. También debemos tener muy claro qué significa endemismo: endémico no significa el fin de la covid, sino una circulación estable del virus a niveles predecibles de transmisión. Pero si la covid se vuelve endémica, seguirá circulando. Y las infecciones endémicas, como la gripe, aún pueden ser mortales”.

En la línea de la cautela también se mostró hace unos días el virólogo evolutivo y profesor en la Universidad de Oxford Aris Katzourakis, en un artículo en la revista Nature a propósito de la entrada en una endemia, un escenario en el que ya se mueven varios países europeos con su política de retirada de restricciones para aprender a convivir con el virus: “Me frustra cuando los políticos invocan la palabra ‘endémico’ como excusa para hacer poco o nada”, protestaba en su escrito. Y advertía: “Afirmar que una infección se volverá endémica no dice nada sobre cuánto tiempo puede llevar alcanzar la estabilidad en el proceso evolutivo, cuáles serán las tasas de casos, los niveles de morbilidad o las tasas de mortalidad o, lo que es más importante, qué parte de una población y qué sectores serán susceptibles. Tampoco sugiere una estabilidad garantizada: aún puede haber olas disruptivas de infecciones endémicas, como se vio con el brote de sarampión en Estados Unidos en 2019”.

La fase endémica no es la panacea, insisten los expertos, y por el camino quedan muchas incógnitas por resolver, empezando por cuál, cuándo y cómo serán las nuevas variantes. Pero también, “cómo de duradera será la inmunidad y cada cuánto habrá que ponerse dosis de refuerzo”, apunta Sarukhan. O “cuánto durará el efecto de las vacunas sobre la enfermedad grave y si el mundo será capaz de vacunar a toda la población susceptible que falta” por pincharse, cuestiona Prieto-Alhambra. O “por qué hay personas que no se infectan pese a ser contactos estrechos de positivos”, plantea Campins.

Kluge admite que el coronavirus sigue planteando “grandes retos”: “Que este virus se vuelva endémico dependerá en gran medida de nosotros. Aumentar la aceptación de la vacuna y extenderla de manera equitativa será clave para avanzar hacia la endemicidad”. Hasta entonces, insiste, toca emplear las épocas de calma, como la que se presume que vendrá en los próximos meses, para reforzarse: la vigilancia, la atención primaria, la vacunación. Todo. Por si acaso.