El reto de tratar a un paciente con varias patologías
El rápido aumento de las enfermedades crónicas exige volver a una medicina más generalista y la reforma del actual sistema, demasiado centrado en los procesos agudos
La demografía ha cambiado, los hábitos de la población también y con ellos el perfil de los pacientes, pero el sistema sanitario apenas lo ha hecho. Sigue orientado a la atención de procesos agudos de pacientes con una sola enfermedad, cuando el patrón dominante es el de un paciente crónico aquejado de varias patologías a la vez. Son pacientes de edad avanzada con enfermedades de larga duración y lenta progresión, que necesitan un control permanente y que entran y salen del hospital cada vez que se descompensa alguna de sus patologías.
La transición demográfica no ha ido acompañada de una sanitaria. En todos los países occidentales, como advierte la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), se evoluciona hacia un patrón de demanda asistencial que tiene como denominador común la cronicidad. Es fruto a la vez de un gran éxito y un gran fracaso. Del éxito de la medicina y el progreso social, que hace que ahora podamos vivir muchos más años y superar patologías que antes acortaban la vida. Pero también del fracaso, en muchos casos, en la prevención de hábitos que provocan enfermedad. Muchas de las patologías crónicas que llenan los hospitales están provocadas por causas evitables. Es el caso, por ejemplo, de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) provocada por el tabaquismo, la cirrosis derivada del alcoholismo o la diabetes o las cardiopatías asociadas a la obesidad, una alimentación inadecuada y una vida sedentaria.
En todos los países occidentales se evoluciona hacia un patrón de demanda asistencial que tiene como denominador común la cronicidad.
Los gestores sanitarios son conscientes de la necesidad de cambiar las estructuras del sistema para adaptarlo a este nuevo perfil de pacientes. Desde 2012 hay en España una Estrategia Nacional para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud, pero su despliegue está siendo sumamente lento y desigual. “El problema es que el sistema tiene una gran inercia y cuesta mucho introducir los cambios necesarios”, indica Jesús Díez Manglano, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Royo Villanova de Zaragoza.
La Encuesta Europea de Salud de 2009 indicaba ya que el 45,6% de la población mayor de 16 años padece al menos un proceso crónico y el 22% dos procesos o más. No todos los pacientes crónicos son mayores. Hay que contar también el 11% de menores de 16 años que sufre alergia crónica o el 7% que tiene asma. Pero lo determinante es que conforme avanza la edad, se van añadiendo dolencias. Se estima que el 5% de los mayores de 65 años sufre varias enfermedades a la vez. Y va en aumento. El 42% de los pacientes pluripatológicos atendidos sufren tres o más patologías.
“En los servicios de medicina interna antes veíamos pacientes con dos o tres patologías asociadas, pero ahora pueden ser seis, ocho o más”, añade el profesor Manglano. La primera consecuencia es la polimedicación. El 94% de estos pacientes toma entre cinco y diez medicamentos de forma continuada. Los médicos de familia tienen que hacer grandes esfuerzos para vigilar las interacciones que se producen en las prescripciones de los diferentes especialistas. “Con frecuencia se cae en una medicina impertinente, es decir, que ofrece soluciones inapropiadas. No siempre más es mejor”, concluye Díaz Manglano.
Conforme avanza la edad, se van añadiendo dolencias. Se estima que el 5% de los mayores de 65 años sufre varias enfermedades a la vez
Este cambio en el perfil de los pacientes pone a prueba, en opinión de Joan Bautista Soriano, del Hospital la Princesa y profesor de la Universidad Autónoma de Madrid, la sostenibilidad del sistema. “El aumento de la cronicidad requiere más enfermeras, más tiempo de atención por paciente en Asistencia Primaria, y poder educar al enfermo y sus familiares. La medicina personalizada, con terapias y fármacos cada vez más costosos, hacen que se tambaleen años de buena gestión. Las soluciones no son fáciles ni rápidas, pero probablemente requieran de una combinación de tres elementos: reforzar la asistencia primaria, pasar de una medicina especializada a un perfil más generalista, y mayor esfuerzo en la promoción de la salud”.
La actual estructura sanitaria está lejos de ese modelo. Focalizada en la atención episódica y discontínua de patologías agudas, con un fuerte componente reactivo y un enfoque más curativo que preventivo, cuando en el caso de los enfermos crónicos, descartada la curación, lo prioritario es evitar descompensaciones, recaídas. y, sobre todo, prevenir el riesgo de muerte prematura.
Al tratarse de enfermos complejos, con frecuencia cuando se descompensan, son derivados al hospital. Pero no es eficiente matar moscas a cañonazos. Si una persona con una insuficiencia respiratoria sufre una crisis, si puede ser resuelta en el centro de salud, un centro de día o incluso en su casa, siempre es mejor que ingresarlo en un hospital, donde para obtener el mismo resultado se van a emplear recursos mucho más caros. Pero lo más importante muchas veces no se tiene en cuenta: para un enfermo de edad avanzada y vulnerable, el ingreso hospitalario ya es un riesgo, pues las infecciones hospitalarias pueden consecuencias fatales.
Y este no es, en absoluto, un problema menor. En 2017, el 7,74% de los pacientes hospitalizados padeció una infección adquirida durante su estancia en el centro. El grupo más afectado fueron hombres mayores de 65 años según el estudio EPINE, que desde 1990 mide la prevalencia de las infecciones nosocomiales en España. En 2016 se produjeron en España, según datos del Ministerio de Sanidad, 337.572 hospitalizaciones potencialmente evitables. Los enfermos afectados tenían una media de 75,9 años y estuvieron un promedio de 8 días ingresados.
Hay que prever que la cronicidad seguirá aumentando. En su Proyección de la Población de España a Largo Plazo, el INE estima que dentro de 20 años el porcentaje de mayores de 65 años alcanzará el 31,9% de la población. Y si no se corrige la actual epidemia de obesidad, la pluripatología aumentará también. Un estudio coordinado por el Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas de Barcelona muestra que el 70% de los hombres y el 50% de las mujeres tiene sobrepeso. Si no se corrige la actual tendencia, en 2030 esos porcentajes serán del 80% y del 55%. Casi un 10% de la población tendrá obesidad mórbida. Todo ello supondrá un un sobrecoste de 3.000 millones de euros anuales para el sistema sanitario. Aparte de un aumento de los casos de diabetes y cáncer, “las mejoras en los factores de riesgo cardiovascular logradas en los últimos 20 años quedarán dramáticamente neutralizadas por la epidemia de la obesidad”, concluyen los autores del estudio.
Es preciso, pues, tomar medidas preventivas y acelerar las reformas para adaptar el sistema sanitario a la nueva realidad. A partir de la estrategia nacional, las diferentes autonomías están aplicando programas de atención a la cronicidad, pero con diferente intensidad y resultado muy desigual. Hay iniciativas exitosas que podrían generalizarse, como el dispositivo de hospital de día habilitado en Lugo, que atiende a más de 100 enfermos crónicos diarios. O el programa GesEPOC de atención integral de los pacientes con insuficiencia respiratoria, que ha mejorado sustancialmente la atención a estos enfermos.
La telemedicina puede ser también de gran ayuda, pero exige inversiones. El programa Promete II que coordina Julio Ancochea, jefe de servicio de Neumología del Hospital de La Princesa de Madrid ha demostrado que la monitorización de pacientes con EPOC en su domicilio permite detectar a tiempo síntomas de agravamiento y evitar la hospitalización. Los propios enfermos miden la saturación de oxígeno y otros parámetros, y los datos se remiten a través de un módem 3G al centro médico.
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Un paciente complejo con muchas mochilas
La medicina ha funcionado durante muchos años compartimentada por especialidades que trocean el cuerpo y atienden de forma compartimentada las diferentes patologías asociadas a cada órgano. Los hospitales han dedicado grandes esfuerzos a la formación de especialistas y a garantizar un nivel cada vez mayor de superespecialización en áreas muy concretas.
Esta especialización seguirá siendo necesaria para poder aplicar de forma eficiente los avances médicos, pero su peso en el conjunto asistencial ha de disminuir. El cambio de perfil de los pacientes exigirá una medicina más generalista capaz de atender de forma integral a un número cada vez mayor de pacientes crónicos, muchos de ellos con varias patologías asociadas. Son pacientes más complejos, más vulnerables y con mayores necesidades de cuidados, justo cuando los cambios sociológicos están disminuyendo los apoyos familiares disponibles.
Para garantizar una buena atención a la cronicidad se necesitarán muchos más médicos de familia, geriatras y especialistas en Medicina Interna. Este tipo de pacientes precisa un tutor que les conduzca a través del sistema sanitario y coordine las respuestas asistenciales que necesita en cada momento. Ese tutor debe ser, en opinión de Jesús Díez Manglano, el médico de familia y cuando el paciente ingrese en un hospital, quien puede asumir mejor esa función tutorial es el internista.
La falta de coordinación y de continuidad asistencial son señalados por el programa nacional de cronicidad como las dos carencias más graves. El resultado es el peregrinaje de los pacientes crónicos y sus familias por las distintas especialidades, cada una de ellas con sus guías terapéuticas y sus listas de espera.
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