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MORTALIDAD INFANTIL OPINIÓN i

20.000 niños nacen muertos en Europa

La pobreza y el bajo estatus social se asocian con resultados deficientes del embarazo

Unos patucos de bebé.
Unos patucos de bebé.

La reciente publicación del tercer Informe Europeo sobre Salud Perinatal, elaborado por el grupo EUROPERISTAT y financiado por la Comisión Europea, consolida un avance iniciado hace diez años en la coordinación europea sobre estadísticas de salud. La salud perinatal (entendida como la referida a la madre, al feto y al recién nacido) ha mejorado de manera drástica en Europa a lo largo de las últimas décadas. Estas mejoras reflejan los avances tecnológicos en los cuidados obstétricos y neonatales, un importante desarrollo de los servicios de salud maternoinfantil, así como la mejora del nivel de vida de los países europeos. A pesar de estas mejoras, alrededor de 20.000 niños nacen muertos cada año en la Unión Europea y otros tantos fallecen en el primer año de vida. Las deficiencias y discapacidades que surgen a lo largo del período perinatal, por afectar a los miembros más jóvenes de la sociedad, acarrean una gran carga para las familias y la sociedad. Hay que destacar que esta carga de enfermedad no se distribuye equitativamente. Existen amplias desigualdades en salud perinatal entre los países europeos y dentro de cada país la pobreza y el bajo estatus social se asocian con resultados deficientes del embarazo.

La vigilancia epidemiológica de la salud perinatal tiene una larga tradición pero los datos existentes, a pesar de los notables avances que se han producido, son insuficientes para monitorizar las necesidades actuales de cara a mejorar las estrategias de salud dirigidas a las madres y recién nacidos. Es por ello que a lo largo de los últimos quince años ha crecido la conciencia de la necesidad de incorporar nuevos indicadores de salud perinatal a los tradicionalmente existentes. El tercer Informe Europeo de Salud Perinatal supone un nuevo paso en el desarrollo y monitorización de estos nuevos indicadores. Otro de los problemas con la información existente en las bases de datos internacionales hace referencia a la calidad y comparabilidad de la información. Diferencias entre los países europeos en la definición de muerte fetal o neonatal adoptada, así como en el registro de estas muertes hacen que los datos no sean estrictamente comparables. Este informe, al utilizar definiciones homogéneas y recoger la información de manera uniforme permite presentar datos comparables a nivel europeo.

Los principales indicadores utilizados en el informe hacen referencia a las características de las madres, así como a la mortalidad y morbilidad en el embarazo y durante el primer año de vida, indicadores que describimos brevemente a continuación.

En el conjunto de los 31 países europeos que han participado, España, seguido de Italia e Irlanda, es el país europeo con mayor porcentaje de madres de más de 35 años, y la proporción ha continuado incrementándose en los últimos años. La comparación con el anterior Informe Europeo de Salud Perinatal (con datos relativos a 2010) permite observar que el incremento de madres de más de 35 años se ha producido en toda Europa, a excepción de Suecia, Estonia, Alemania y Países Bajos, donde la disminución ha sido muy pequeña. Estas circunstancias tienen repercusiones importantes sobre la mortalidad infantil así como sobre los indicadores de resultado del embarazo y parto. Relacionado con lo anterior, España es, asimismo, uno de los países europeos con mayor porcentaje de mujeres primíparas entre las que dieron a luz en 2015, solo por detrás de Italia, Portugal y Rumanía. El hecho de postergar la edad de procreación ha conllevado un incremento en el número de embarazos obtenidos por reproducción asistida, lo que hasta fecha reciente implicaba un aumento de nacimientos múltiples. De hecho, España es el segundo país europeo con mayor número de nacimientos múltiples (gemelos y trillizos), solo por detrás de Chipre.

La obesidad materna, asociada a un mayor riesgo, también está aumentando, aunque la visión del informe es muy parcial ya que solo 12 de los 31 países que participan en Euro-Peristat han podido proporcionar esta información, no encontrándose España entre ellos. La prevalencia media de obesidad antes del embarazo, fue del 13,2% en estos países, con un rango de 7,8 a 25,6.

El consumo de tabaco, entendido como la proporción de mujeres que fuman durante el embarazo, es uno de los factores prevenibles más importantes asociados a resultados perinatales adversos. En general, el porcentaje de mujeres que fuman durante el embarazo en 2015 fue un 13% más bajo que en 2010. Sin embargo, en muchos países es necesario avanzar en políticas sobre el consumo de tabaco. En una cuarta parte de los 19 países que han podido aportar datos sobre el hábito de fumar durante el embarazo, más del 12,5% de las mujeres fumaban, con porcentajes más altos en Valencia en España (18,3), Gales (17,3), Francia (16,3) e Irlanda del Norte (14,3). En contraste, en Noruega, Suecia y Lituania, menos del 5% de las mujeres fumaban durante el embarazo.

Con respecto a la mortalidad y morbilidad en el embarazo y durante el primer año de vida, casi la mitad de los fallecimientos que ocurren en el período perinatal son muertes fetales, entendidas como aquellas muertes de 22 o más semanas de gestación. La tasa de mortalidad fetal, que ofrece información sobre causas de mortalidad evitables y sobre la calidad de la atención médica perinatal, presenta una gran variabilidad entre los países europeos debido a diferencias en las definiciones de muerte fetal y a la inclusión o no en este apartado de las interrupciones voluntarias del embarazo. España figura en la media los países europeos en cuanto tasa de mortalidad fetal de más de 28 semanas de gestación, que resulta el indicador más comparable entre países (2,7 por cada mil nacidos y muertes fetales).

La mortalidad neonatal (muertes hasta 28 días después del nacimiento) constituye también una medida muy sensible de salud en el período perinatal y, en buena parte, es el resultado de la atención que reciben los recién nacidos en la primera semana de vida (neonatal precoz). Por ello, la explicación de la variabilidad de este indicador entre los países europeos reside en gran medida en la diferente calidad de los servicios prenatales y, en menor medida, en las diferentes políticas de resucitación a niños en el límite de la viabilidad. También reflejan diferencias en los criterios de inclusión como muerte neonatal por lo que resulta necesario estandarizar estos criterios entre los diferentes países. España, a pesar de nuestro elevado porcentaje de nacimientos múltiples que conllevan un riesgo de mortalidad neonatal entre 4 y 8 veces mayor que los nacimientos simples, presenta tasas de mortalidad neonatal (1,8 por cada mil nacidos vivos), similares a las de los países más desarrollados de Europa, donde el rango está entre 0,7 y 4,4 por mil, lo que es indicativo de buena calidad de los servicios neonatales hospitalarios.

La mortalidad infantil (muertes ocurridas durante el primer año de vida), muy influida por factores socioeconómicos, ha descendido en toda Europa salvo en Grecia, Portugal e Irlanda del Norte, con un rango que se mueve entre el 1,5 por mil de Islandia y el 7,6 de Bulgaria. España figura en una situación intermedia, con una tasa del 2,7 por mil.

El parto prematuro (nacidos con menos de 37 semanas de gestación) es uno de los principales determinantes de mortalidad perinatal y deficiente desarrollo posterior. La tasa de prematuridad se ha incrementado notablemente en Europa a lo largo de las dos últimas décadas y requiere monitorización. Este aumento se debe sin duda a la mayor prevalencia de partos múltiples que conllevan en mayor medida prematuridad y que son consecuencia del aumento de embarazos por reproducción asistida. A su vez, el uso de diferentes métodos en distintos países para estimar la edad gestacional ha tenido sin duda influencia en la variabilidad observada. En el contexto europeo, cuyo rango de prematuridad oscila entre el 5,4 y el 12% de los nacidos, España (7,6%), está entre los países con mayor porcentaje. Con respecto a 2010, en algunos países europeos la prematuridad se ha incrementado y en otros ha descendido. En España ha descendido pasando de un 8,0% en 2010 a un 7,6% en 2015.

Finalmente, un indicador fundamental en salud reproductiva es el peso al nacer. El bajo peso al nacer (entendido como aquel inferior a 2.500 gramos) es consecuencia del parto prematuro y/o de una restricción del crecimiento intrauterino, y es un buen indicador de resultados perinatales adversos y de deficiencias cognitivas y motoras a largo plazo. El porcentaje de nacidos con bajo peso osciló entre 4,2% en Estonia y Finlandia a 10,6% en Chipre (España 8,3%), observándose un cierto gradiente norte sur, con los países del centro (Alemania, Francia, Reino Unido) y sur (España, Portugal) con mayor porcentaje y los países nórdicos con mucho menor porcentaje de nacidos con bajo peso. Estas diferencias pueden ser consecuencia de la variabilidad fisiológica del peso al nacer entre los diversos países europeos por causas genéticas, debiendo situarlas en relación a la distribución del peso al nacer en el conjunto de la población de cada país. En cualquier caso, España es el sexto país de toda Europa con mayor porcentaje de nacidos con bajo peso.

La comparación con otros países europeos pone de manifiesto la necesidad de prestar atención en España a los indicadores de peso al nacer y prematuridad.

Con respecto a la madre, España es uno de los países europeos en que la razón de mortalidad materna es más baja (3,1 por cien mil nacimientos), casi la mitad de la media europea. Conviene resaltar que la propia definición de mortalidad materna adoptada desde la OMS relacionando las muertes maternas exclusivamente con el embarazo, parto y hasta 40 días después de éste, deja fuera la notificación de defunciones posteriores que se han demostrado estar relacionadas. Esta infranotificación haría recomendable seguir el ejemplo de algunos pocos países que implementan un sistema de vigilancia específico mediante comités de revisión de los casos para detectar la verdadera magnitud de la mortalidad materna. Conviene destacar que, como han puesto de relieve trabajos recientes, en España existe una notable infraestimación de este indicador.

Finalmente, el Informe Euro-Peristat 2015 refleja una fuerte variabilidad en la atención al parto en Europa:

Las tasas de cesáreas han aumentado en algunos países pero en otros han bajado o se han mantenido estables. Oscilan desde el 16-20% en los países nórdicos y Holanda hasta el 46,9 y 56,9% de Rumanía y Chipre. España, con un 24,6%, ocupa una posición intermedia en este indicador, aún por encima de las recomendaciones de la OMS.

Los partos instrumentales son menos del 5% en varios países mientras que alcanzan el 15,1% en España, que junto con Irlanda es el país en el que más partos instrumentales se realizan.

La amplia variación en la utilización de las cesáreas y partos instrumentales ilustra la variabilidad que existe en la práctica médica entre los países europeos y cuestiona el modo en que la evidencia científica se integra en las decisiones clínicas.

El Informe pone asimismo de relieve la ausencia de información que existe en España acerca de algunos indicadores de gran interés que son recogidos de manera rutinaria en buena parte de los países de nuestro entorno. Por ello, en ocasiones ha habido que recurrir a datos de la Comunidad Valenciana o de Cataluña que sí los recogen. Sería deseable que la publicación de este informe estimulara la creación de un sistema de información en el área perinatal que permitiera la recogida sistemática de información sobre estos indicadores a nivel nacional tanto en los centros públicos como en los privados. Ya realizamos una petición similar con la publicación del anterior informe. Para ello sería necesario proceder al enlace de registros (historia clínica, boletín estadístico de partos, certificado de defunción). Esto sentaría las bases para contribuir al desarrollo del Sistema Europeo de Información sobre Salud Perinatal que está siendo objeto de debate en la actualidad y que resultaría necesario para monitorizar los avances o retrocesos que ocurran en este campo.

Francisco Bolúmar Montrull. Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Alcalá. Coordinador español del European Perinatal Health Report.

Adela Recio Alcaide. Cuerpo Superior de Estadísticos del Estado.

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