Copago: un impuesto a la enfermedad

Recientemente y al rebufo de la crisis económica se ha vuelto a activar la polémica sobre el copago, polémica que en realidad esta abierta en España desde 1991, fecha en la que se aprobó el conocido como Informe Abril que lo propugnaba. Como suele suceder, y dado que es bien conocido que la mayoría de la población lo rechaza, se utilizan eufemismos como los de que "hay que reflexionar", "debe moderarse la utilización inapropiada de los servicios" o "hay que hacer consciente a la población del coste de los servicios sanitarios", etcétera.

La palabra copago, que no esta en el diccionario de la Real Academia, se utiliza habitualmente para aquellas situaciones en las que las personas abonan alguna cantidad para tener acceso al servicio sanitario. En España existen ya algunos copagos, como el que soportan los trabajadores activos para el acceso a los medicamentos, pero en general son poco relevantes. En Europa existen en muchos países con modelos y cuantías variables.

Los argumentos que se suelen utilizar para propugnarlos tienen que ver con que se considera que el gasto sanitario es excesivo, que existe un exceso de utilización, que es necesario generar entre los ciudadanos conciencia del coste de los servicios y por fin, y este es un asunto generalmente no expresado en público, que puede ser una fuente de ingresos relevante. Sobre todo ello convendría hacer algunas reflexiones.

Gasto sanitario y barreras al acceso

El primer argumento se cae por si solo. El gasto sanitario español es bastante modesto: 2.671 euros por habitante y año de gasto total (1.917,7 de gasto público) frente a 3.040 euros (2.254 euros de gasto público) de la OCDE (OCDE Health Data 2009), y el crecimiento de este gasto sanitario es también modesto (2,7% en los últimos 10 años frente al 4,1% de promedio OCDE). Además, su eficiencia es notable ya que estamos situados claramente por encima de la regresión que relaciona la esperanza de vida con gasto sanitario, o lo que es lo mismo, los españoles tenemos tres años más de esperanza de vida de lo que se correspondería con nuestro gasto sanitario. Por otro lado no se debería olvidar que un 10,7% de la población tiene además un seguro privado (obviamente los que tienen mas recursos), por lo que ya está contribuyendo a reducir el gasto sanitario por esta vía, lo que también explica que el gasto sanitario público sea solo el 71,8%, muy por debajo de la media de los países de la UE.

La segunda cuestión a reflexionar es cuál es la capacidad de la población para asumir nuevos costes en la atención sanitaria. En España en abril de 2010, según el INE, existían 8.644.000 pensionistas con un importe medio total de sus pensiones de 776,44 euros (570,49 euros en el caso de viudedad y 349,69 euros en las de orfandad) y aunque la distribución de las cuantías de las mismas es amplia no llegan al 1% los que tienen pensiones superiores a 1.900 euros al mes. Además hay que tener en cuenta que más del 80% de los pensionistas tiene una o varias enfermedades crónicas y que su consumo de fármacos es alto (no por gusto sino por prescripción de los médicos) y que la mayoría están polimedicados.

Otro aspecto que debe de considerarse es que hay unos 4,9 millones de parados, y que 1,3 millones de hogares tienen a todos sus miembros en paro, y que el 57% de los trabajadores con empleo cobran menos de 1.000 euros al mes.

De todo ello se deduce que la mayoría de la población -muy especialmente los que más utilizan los servicios sanitarios públicos, que son los mayores de 65 años, lo que suele coincidir con los jubilados-, tienen unos recursos muy limitados, a lo que se ha sumado la población en desempleo que es previsible no se reduzca a corto plazo y también que vaya agotando su derecho a la prestación del desempleo, con lo que su situación económica se deteriorará aún más.

Los estudios que se han realizado sobre los efectos del copago son todos coincidentes y concluyen en que la eficacia en la contención del gasto sanitario es mínima o irrelevante. Las cuotas de participación son un impedimento de importancia en el acceso a los servicios para los pobres y los ancianos que viven con bajos ingresos, que retrasan o impiden el uso de servicios sanitarios necesarios y no se ha demostrado su capacidad para contener la demanda, que incluso, en algún caso se ha incrementado (Department of National Health Welfare , Canada 1991; National Health Strategy Unit, Australia 1991; Escola de Saude Publica, Portugal 1990). Es más, la Organización Mundial de la Salud en Europa señalaba en 2003 (Social Determinants of Health: The Solid Facts, WHO Europe 2003) que "hay que abolir las barreras a la asistencia medica. Cualquier tasa por pequeña que sea tiene un efecto negativo sobre la salud de los sectores socialmente mas desfavorecidos"

¿Hay exceso de utilización?

Otro argumento utilizado es que en España se da una sobreutilización de los servicios sanitarios, y la base para decirlo es que, también sobre la base de los informes de la OCDE, en 2006 había en España 8,1 visitas al médico por habitante y año, mientras que el promedio de la UE-15 estaba en 5,8. Obviamente lo primero que habría que saber es si la utilización era o no apropiada, porque podría darse el caso de que tuviéramos una utilización adecuada y los otros países inapropiadamente baja, lo que pudiera explicar que estemos en las cifras mas elevadas de esperanza de vida. En todo caso, es evidente que en España existen muchas consultas que son de carácter burocrático y claramente evitables (seguimiento de las bajas laborales, recogida de recetas en casos de largo tratamiento, certificados, etcétera) que podrían ahorrarse (de hecho ya están empezando a evitarse con sistemas informáticos apropiados), y que el papel de la enfermería en atención primaria no está racionalmente utilizado, de manera que muchos problemas que utilizan una consulta médica podrían perfectamente ser resueltos en las consultas de estos profesionales.

Por último, también hay que tener en cuenta que las únicas consultas que deciden los ciudadanos son las que se producen a demanda ante un problema agudo, pero a partir de esa primera demanda la decisión está en manos de los profesionales (revisiones, controles, derivaciones a especialistas, etcétera) y el hecho de que en las cifras antes citadas todos los países (excepto España) que están situadas por encima de la media tienen implantados sistemas de copago.

Es decir el exceso de utilización inapropiada no esta establecido, pero en todo caso haya algunos factores de la organización de nuestro sistema que favorece un exceso de carga burocrática en las consultas y una gran parte de las consultas (más del 70%) son decididas por los profesionales y no por los ciudadanos.

¿Los ciudadanos no tienen conciencia de coste?

Desde hace años la Sanidad se financia dentro del sistema de financiación de las comunidades autónomas mediante los impuestos. Una parte de la ciudadanía, sin embargo, piensa que lo hace con las cuotas de la Seguridad Social (el 46,2% según el último Barómetro Sanitario de 2009), pero en todo caso tiene claro que se paga por la vía impositiva (solo un 10,8% dice no saber cómo se produce la financiación). O sea, que la inmensa mayoría sabe que no es gratis y que cuesta un dinero que sale del conjunto de la población.

Detrás de este argumento hay una falacia evidente: la de que se utiliza mal y no se valora lo que es, o parece, gratis. Si esto fuera cierto, la población intentaría compulsivamente aumentar el número de respiraciones por minuto para consumir la mayor cantidad posible de aire, ya que de momento es gratis, o solo valoraría como satisfactorias las relaciones sexuales de pago y se tendría mas afecto por sus hijos si ha tenido que pagar por el parto. Todos sabemos, mal que les pese a los neoliberales, que la inmensa mayoría de la población tenemos afectos y satisfacciones sin que medie coste alguno, y yo diría más, estas son las mejores y las que más nos ennoblecen.

Si lo que se trata es de recordar a los olvidadizos que sus impuestos pagan la sanidad y que esta tiene un coste elevado, nada mas fácil que colocar a la puerta de los centros sanitarios un cartel con sus presupuestos anuales o de algunos costes de actividad bien conocidos, aunque tampoco estaría de más que se incluyeran los gastos en propaganda y autobombo que hacen nuestras autoridades sanitarias.

¿Genera ingresos adicionales?

Desde luego, no lo parece. Establecer un sistema de copagos precisa necesariamente de unos costes de implantación y mantenimiento que pueden ser muy amplios y que serán mayores cuanto mayor sea la complejidad del sistema. O sea, que cuando se dice que "queremos poner en marcha un sistema muy justo que considere la problemática concreta de cada cual, mediante exenciones, tramos por renta, etcétera", lo que estamos diciendo es que vamos a necesitar un sistema de recaudación cada vez más caro. Ahora bien, si no queremos que el impacto sobre la población sea dramático (ya hemos visto que la situación económica de la población no da para muchas alegrías) los niveles de copago tendrán que ser necesariamente bajos (se hablo de un euro por consulta) y su efecto recaudatorio nulo o negativo (es previsible que incluso el sistema gaste más que lo que recaude). Por otro lado es bien conocido que los países con más sistemas de copago tienen un mayor gasto sanitario, por lo que si lo que buscamos es una contención del gasto, no parece que esta sea una buena vía para avanzar.

Por otro lado, el copago puede tener costes indirectos no considerados inicialmente. En un reciente estudio (New England Journal of Medicine 2010), el efecto de aumentar el copago fue una disminución del número de consultas, con un resultado final de un aumento de los costes en 24.000 euros al año por cada 100 personas, de lo que parece deducirse que lo que se produjeron es menos visitas necesarias con un empeoramiento de las enfermedades que acabaron produciendo ingresos que podrían haberse evitado.

En resumen: el copago es injusto e insolidario, favorece la inequidad ya que penaliza a las personas más pobres y más enfermas y, desde luego, es incomprensible que se proponga en un momento de grave crisis económica. Nuestro sistema sanitario se basa en la solidaridad de las personas con más recursos y más sanas con las que están más enfermas y tienen peor situación económica, además de una elevada accesibilidad a los servicios. La implantación de copagos rompería estos principios y pondría en cuestión precisamente aquello que lo ha hecho universalmente apreciado.

Marciano Sánchez Bayle es presidente de la International Association of Health Policy y portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública.