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Tribuna:

Problema o solución

La descentralización sanitaria no ha aumentado la desigualdad

Es época de crisis. Una crisis profunda como apenas somos capaces de recordar, que provoca sufrimiento en muchas familias y que está removiendo y poniendo en cuestión muchos de nuestros principios y valores, algunos de los que han sostenido nuestra convivencia en los últimos 35 años. Me refiero al modelo de Estado acordado en nuestra Constitución, integrado por un conjunto de territorios (comunidades autónomas) con un elevado grado de autonomía política e institucional.

Para mí es evidente que, aprovechando esta situación de crisis y otras circunstancias, como la Sentencia del Tribunal Constitucional sobre el Estatuto de Cataluña, algunos están tratando de deslegitimar a las instituciones democráticas y a los representantes de los ciudadanos. Nos han convertido en el "centro del problema" y achacan al "modelo de Estado" español la proliferación de políticos y burocracia que -dicen- suponen un lastre para una sólida recuperación económica. Y no tienen problema en ponerse este país por montera y cuestionar el delicado modelo de convivencia tejido entre todos: el Estado de las autonomías.

La cuestión, sin entrar en las responsabilidades de los que han generado esta situación, es: ¿Son las autonomías el problema o son parte de la solución? Les invito a que se fijen en la sanidad y en su evolución, desde la reflexión, con las mejores evidencias posibles, huyendo de dogmas y comparándonos con los países de nuestro entorno.

El elemento esencial es la descentralización, basada en la "devolución"1 de determinadas parcelas del poder -amplias en nuestro caso- a entes territoriales con capacidad política y legislativa. Esto, en sanidad, se traduce en dos vertientes. Por un lado, hay que aprender a convivir con la diversidad, asumiendo que los recursos que se asignan ya no son el resultado de la voluntad de un gobierno central que reparte, sino, también, de la voluntad de los Parlamentos regionales y de la sensibilidad social de los diferentes gobiernos. Y por otra, la descentralización permite transparentar más y mejor las relaciones financieras, favoreciendo una mayor equidad en la distribución interterritorial de los recursos económicos2. La evidencia empírica demuestra que España, siendo el país de mayor grado de descentralización en relación a los países de su entorno, es el que tiene el coeficiente de variación de la financiación sanitaria capitativa entre sus regiones más bajos (alrededor del 3%). Luego, un primer resultado es que genera una mayor igualdad entre los ciudadanos a la hora de asignar recursos.

Por otro lado, las desigualdades en salud entre los diferentes territorios han disminuido drásticamente; si nos fijamos en las diferencias en la mortalidad evitable, por ejemplo, o en la expectativa de vida -se ha mantenido con variaciones inferiores al 1% desde los ochenta-. Si a esto, le unimos el hecho de que el sistema nacional de salud español se ha convertido en los últimos 30 años (según informes contrastados de las OCDE y de la OMS) en uno de los sistemas públicos de Salud más avanzados del mundo, por su nivel tecnológico, por el alcance de sus prestaciones y por su nivel universal de aseguramiento, y con un coste por debajo de la media de los países más desarrollados (6,1% de Gasto Sanitario público respecto del PIB en 2009)3, podemos concluir que contamos con uno de los sistemas de salud más eficientes del mundo.

Podemos bajar a nivel regional y centrarnos en Andalucía, y creo que nadie cuestiona que el ejercicio del autogobierno ha posibilitado un proceso de transformación económica y social sin precedentes. El Sistema Sanitario Público de Andalucía, que se ha forjado tras 25 años de transferencias, ha permitido que los andaluces disfruten hoy de unas prestaciones y de una calidad perfectamente homologable (en algunos casos superiores) a la media del país, cuando partíamos -no lo olvidemos- de unos niveles muy por debajo de la media y de un patrón de subdesarrollo hoy plenamente superado. Actualmente, con datos todavía de 2005, el 98% de los municipios andaluces presentan tasas estandarizadas de mortalidad en varones por debajo de la media de España, lo que era impensable hace 20 años.

De otro lado, la posibilidad de emprender innovaciones o priorizar atendiendo al territorio y a las condiciones de cada entorno ha resultado un estimulo para ciertas iniciativas que no hubieran sido posibles en un escenario central; bien por riesgo político, bien por volumen inalcanzable. Si a esto unimos que el esfuerzo colectivo de la sociedad andaluza ha permitido forjar un escenario completamente nuevo, en el que la I+D+i se han convertido en uno de los motores más prometedores de nuestra economía, difícilmente nadie puede afirmar con un mínimo de rigor que la descentralización sanitaria haya sido negativa, haya supuesto desigualdades o pérdidas de eficiencia.

Esta visión positiva del Estado de las autonomías, en el caso de nuestra sanidad, no impide que existan retos que debemos abordar. Y éste es un excelente momento para acelerar los pasos en este camino. Hablamos de federalismo fiscal en la distribución de los recursos, mejoras en la gobernanza global con un nuevo papel de los poderes centrales basados en la cooperación y la coordinación en vez de en la jerarquía, refuerzo del papel y la capacidad del Consejo Interterritorial del SNS, mejora en la coordinación en políticas de recursos humanos, política farmacéutica y protección de la salud: líneas estratégicas que estamos enfrentando ahora con resultados, a mi juicio, esperanzadores.

En Andalucía nos sentimos orgullosos de los logros alcanzados y que son un acicate para mejorar. Pero sobre todo nos sentimos orgullosos de que, por primera vez en muchos años, los andaluces tenemos las mismas oportunidades que el resto de los españoles para acceder a unos servicios de salud de alta calidad y para disponer de un sistema de protección de la salud a un nivel que ya desean para sí muchos de nuestros conciudadanos de la Unión Europea.

María Jesús Montero Cuadrado es consejera de Salud de Andalucía.