Josep Antoni Ramos Quiroga, psiquiatra: “Hay un infradiagnóstico brutal del trastorno por déficit de atención e hiperactividad en adultos”

Hace más de un siglo, el profesor Augusto Vidal Perera describía al niño con déficit de atención como una mariposa que va de flor en flor: “Todo es nuevo para él y todo quiere abarcarlo”, pero tantas veces “ve reclamada su débil atención”, que “no llega a formarse un claro concepto de las cosas”, explicaba. “El niño atolondrado se muestra inquieto; tiene necesidad de hablar, gesticula, expone atropelladamente sus pensamientos; el más leve motivo interrumpe su ideación; se contradice a veces, y se deja arrastrar por la viveza de su imaginación; no aguarda para contestar”, dibujaba en su obra Compendio de psiquiatría infantil (1907).

Hoy, probablemente el diagnóstico de ese “niño atolondrado” sería un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), una dolencia que, según explica el jefe de Psiquiatría del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, Josep Antoni Ramos Quiroga (Barcelona, 52 años), tiene una prevalencia que baila entre el 6% y el 8% de la población infantil. El 50% de los afectados arrastran el trastorno hasta la edad adulta. A pesar de la controversia que, a veces, rodea al TDAH, con críticas airadas a una patologización excesiva de los niños, Ramos Quiroga, especialista en este tipo de dolencias, niega que se esté sobrediagnosticando a los menores. El psiquiatra atiende a EL PAÍS tras una ponencia sobre TDAH en el Congreso Nacional de Salud Mental Infanto Juvenil, celebrado la pasada semana en Salamanca:

Pregunta. El TDAH siempre ha sido controvertido, con posiciones enconadas: hay quien dice que es un invento, que no existe; otros alegan que se patologizan comportamientos normales en niños. Pero, ¿qué es el TDAH?

Respuesta. Es un trastorno del neurodesarrollo: hay una disfunción en cómo se está desarrollando nuestro cerebro desde la infancia. Lo que confunde, probablemente, a las personas, es que los síntomas que definen el TDAH, de forma aislada, son muy inespecíficos: per se, tener tendencia a ser más distraído, o no mantener bien la atención, no define un TDAH. Un TDAH lo define que tengas como mínimo seis síntomas de ese tipo de inatención y [otros tantos] de hiperactividad e impulsividad, que esos síntomas se den en diferentes ambientes (en casa, la escuela…) y lo más importante: que esos síntomas den un trastorno y tengan un impacto funcional negativo. No se trata de etiquetar a nadie. Hay personas que están sufriendo y tenemos que ver a qué es debido ese sufrimiento.

P. ¿Cómo se distingue un TDAH de un niño simplemente revoltoso?

R. Esto es como con la depresión: la tristeza es un concepto que entraría dentro de la normalidad, pero cuando esa tristeza es profunda, intensa y persistente en el tiempo, hablamos de que probablemente esté relacionado con la depresión. A un niño puede que le cueste estar sentado, pero eso, por sí solo, sin ningún otro síntoma, es una variante de la normalidad. Al niño con TDAH le costará estar sentado, será un niño que se precipita cuando estén haciendo preguntas, que no sabe esperar, que corta a los demás cuando están hablando; es un niño que hace actos sin pensar en aquello que está haciendo, con impulsividad; un niño que se sube a sillas, mesas y puede cruzar una calle de forma impulsiva… No hay TDAH si no hay un impacto negativo, si eso no altera el día a día del niño.

Los que hablan de que no existe el TDAH probablemente tienen modelos de entender la salud mental un tanto desfasados y superados hoy en día”

P. ¿Por qué hay tanta controversia?

R. Porque, per se, los síntomas que definen al trastorno forman parte de la normalidad. Pero aquí estamos hablando de que esos síntomas se dan en una intensidad más grande y de una forma más persistente en el tiempo y en diferentes espacios de la actividad social. Los que hablan de que no existe el trastorno probablemente tienen modelos de entender la salud mental un tanto desfasados y superados hoy día.

P. ¿Qué está pasando ahora mismo con el TDAH? ¿Hay infradiagnóstico? ¿Sobrediagnóstico? ¿Qué hay?

R. Hoy en día podemos decir claramente que en población adulta hay un infradiagnóstico brutal. En los años que nosotros hemos analizado desde 2013 a 2018, con 1,17 millones de personas, vemos que la prevalencia del TDAH en adultos es del 0,1% y está lejos del 3% que nos indican todos los estudios internacionales. En niños, en España salía un 4,9%, que es más cercano al 6% u 8% [de prevalencia global]. Pero cuando miras los niños que están en tratamiento farmacológico, solo son el 80% y esta no es una cifra mala: hay un porcentaje de TDAH, el leve, que no va a requerir tratamiento farmacológico.

P. ¿Por qué hay tanto infradiagnóstico en adultos?

R. Probablemente, una de las explicaciones es que son adultos que tienen 40 años. Si ahora hay escasez de recursos, entonces, 40 años atrás, cuando ellos estaban en edad infantil, los recursos para la atención comunitaria en salud mental infantojuvenil eran realmente muy escasos a nivel público y eso generó que no se hicieran diagnósticos correctos en aquella época.

P. ¿Cómo se manifiesta el TDAH en adultos?

R. Exactamente igual que en los niños. Quizás, la única gran diferencia es que la hiperactividad, en lugar de ser una persona que se levanta constantemente de un asiento o que se pone a corretear en una sala, pues es un adulto que tiene una sensación interna de un motor que siempre está haciendo las cosas de forma intranquila, acelerada, que no puede relajarse, que siempre tiene que estar haciendo actividad. Luego tiene un síntoma que es que su mente no para: están pensando en una cosa, saltan a otra… Les cuesta mantener la atención, no se organizan, las tareas siempre a última hora, fuera de tiempo y son muy olvidadizos.

P. Con el TDAH siempre hay las suspicacias de que detrás hay intereses comerciales, que se intenta patologizar situaciones cotidianas… ¿Qué opina?

R. Al final, es el sentido común y el sentido profesional. No hay ningún médico, ningún psicólogo, que haga un diagnóstico de un trastorno si no hay trastorno: si es funcional y su desarrollo es óptimo, no hay nada que hacer.

P. Pero esa valoración puede ser muy subjetiva.

R. Pero para eso está la experiencia del profesional bien formado. Igual pasa cuando alguien valoró una analítica y no le dio la importancia a un parámetro y luego resulta que aquel parámetro era importante. Es decir, los errores diagnósticos existen en todas las especialidades. Ahora, de eso a pensar que hay errores diagnósticos en el TDAH y que se maneja mal en España... Lo que nos demuestran las estadísticas es que, realmente, lo manejamos poco. A veces, hay posiciones que son apriorísticas, más ideológicas que otras. Nadie tiene ganas de diagnosticar algo que es parte de la vida cotidiana.

P. ¿Qué le pasa al cerebro de un niño con TDAH?

R. El cerebro es más pequeño que el de los niños que no tienen TDAH. Y, cuando miramos estructuras cerebrales por debajo de la corteza cerebral, observamos que hay diferencias: hay disfunciones en la amígdala, que controla la regulación emocional; en el núcleo accumbens, que es muy importante para el control en el consumo de drogas; y en el hipocampo, en el núcleo caudado y en el putamen, que son núcleos que regulan nuestro control de la actividad motriz.

P. ¿Cuáles son los factores de riesgo? ¿Es una cuestión genética o influye el entorno?

R. Aquello que explica la variancia del TDAH tiene que ver, en un 74%, con variantes genéticas y el otro 26% tiene que ver con cuestiones más ambientales, como la prematuridad, el consumo de tóxicos durante el embarazo.... Y también observamos variables más inespecíficas que no solo confieren más riesgo para el TDAH, sino también para otros trastornos mentales: los abusos sexuales en la infancia y situaciones de pobreza extrema. Es la interacción de lo genético con el ambiente.

P. En un estudio de Vall d’Hebron detectaron que había una asociación entre el TDAH y más predisposición al consumo de cannabis. ¿Sucede solo con esta droga o con las demás también?

R. Lo que hemos observado es que hay más predisposición con el alcohol, la cocaína y el cannabis. Es intuitivo pensar que sea así porque el núcleo accumbens es donde acaba impactando el consumo de drogas, donde hace ese efecto final a nivel neurobioquímico, y este tiene diferencias con respecto a las personas que no tienen TDAH.

P. En otro estudio encontraron lazos genéticos, bases comunes entre el TDAH y otros trastornos. ¿Eso qué significa?

R. Con la depresión mayor, por ejemplo, comparten un 30%. ¿Qué quiere decir? Que de aquellos factores genéticos que predisponen a tener TDAH, el 30% son comunes para la depresión. Y, en menor medida, también en el trastorno bipolar y en la esquizofrenia. Y tiene sentido porque, en el fondo, esas diferencias genéticas se deben correlacionar con síntomas: la esquizofrenia tiene muchos síntomas de déficit de atención, muy similares a los que tiene el TDAH; en trastorno bipolar, hay una desregulación emocional muy elevada, muy común a la de pacientes con TDAH.

P. ¿Que algunos trastornos compartan base genética hace a los pacientes de uno más vulnerable al otro trastorno?

R. Ciertamente es así. Por eso vemos que hay un 10% de personas que tienen TDAH y que tienen trastorno bipolar y al contrario. Es más fácil que haya esa comorbilidad.

P. ¿Qué les falta por saber del TDAH?

R. El gran reto de la psiquiatría es encontrar esas proteínas en la sangre, esos marcadores, que solo mirando un nivel tú puedas decir si esto es depresión, es esquizofrenia, un trastorno bipolar o TDAH.

No me gusta decirle a nadie que el TDAH es para toda la vida porque no sabemos qué va a suceder años más tarde”

P. Durante el congreso, el psicólogo Ángel Terrón explicó en su ponencia que lo que le trasladaban los chavales con TDAH era esa sensación de baja autoestima, de pensar que son “tontos”.

R. Eso hiere. Y eso es lo que tendría que herir a aquellas personas que hablan de que este diagnóstico es artificial, de que no existe. Solo hay que ver a un paciente y escuchar a un niño o una niña cuando te dicen: “Es que me siento un tonto”. Porque hay niños que tienen ese interés, intentan que las cosas les salgan y no pueden estudiar porque tienen un problema para mantener su atención, para controlar su hiperactividad. Y ellos se dan cuenta, son conscientes. Y ven que hacen un esfuerzo brutal mientras el resto de los compañeros lo van sacando con normalidad.

P. ¿Se puede curar definitivamente el TDAH?

R. Hay como tres evoluciones longitudinales: una que, antes de llegar a la adolescencia, ves que los síntomas se apagan y que esa persona tiene una evolución dentro de la normalidad y no persiste en la edad adulta; luego hay otras personas que vemos que los síntomas persisten en la edad adulta, pero muchas veces no llegan al grado de disfunción, no acaba de dar trastorno; luego hay ese 60% que observas que requiere acompañamiento y atención y, en función de la intensidad de los síntomas, puede ser solo farmacológica, solo psicológica o las dos a la vez. No me gusta decirle a nadie que eso es para toda la vida porque no sabemos qué va a suceder años más tarde.

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