Números del coronavirus: las medidas para volver a la vida normal

Buenos días. Hoy vuelvo a los números del coronavirus y dedico la newsletter completa a preguntarme por el día después del confinamiento: ¿Qué medidas serán necesarias para volver a la vida normal? Repaso las cinco más prometedoras.

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🤔 El reto tras el confinamiento

Nadie sabe cómo será la vida cuando se relajen las restricciones. Llegará un día en que el virus haya sido contenido. Y ese día tendremos un objetivo muy claro: habrá que luchar para que el virus no rebrote. El problema es que no sabemos si es posible ganar esa batalla y hacer vida normal.

La pregunta es simple: ¿Cuál es la intervención mínima eficaz? Lo que buscamos es el conjunto de medidas lo más suaves posibles pero capaces al mismo tiempo de evitar que el virus crezca.

Algunos lugares están más cerca de lograr ese malabarismo. Es el caso de Corea del Sur, Japón, Hong Kong o Taiwán. Nos fijamos en sus actuaciones porque allí la epidemia está siendo contenida sin necesidad de paralizar por completo sus sociedades. En Corea del Sur tiene el brote controlado, pero el transporte se ha reducido solo un 17%, según Google. En España el confinamiento total ha desplomado el tránsito en un 89%.

🏁 Objetivo: R<1

En términos matemáticos lo que buscamos es mantener el número reproductivo (R) por debajo de uno. Ese número dice a cuántas personas contagia cada infectado. En condiciones normales se estima que es superior a tres (I), lo que dispara el número de enfermos de forma exponencial (pasan de 100 a 50.000 en apenas un mes). En cambio, si ese número se mantiene por debajo de uno, como ahora en España, las infecciones se frenan y el brote tiende a extinguirse.

¿Pero cómo podemos mantener bajo el número reproductivo? Tenemos que atacar alguna de sus cuatro componentes.

El matemático Adam Kucharski, de la London School of Hygiene & Tropical Medicine, las llama DOTS (I, II). El número reproductivo del virus en un momento dado es la combinación de una “duración” (el tiempo durante el que un infectado es capaz de infectar), una “oportunidad” (el número de interacciones del infectado con otras personas), una “probabilidad de transmisión” (las opciones de que cada interacción acabe en contagio) y una “susceptibilidad” (la proporción de población que es susceptible a la enfermedad).

A continuación repaso las cinco medidas más prometedoras contra el virus. Cada una se basa en reducir los contagios atacando una de esas cuatro componentes: duración, oportunidad, probabilidad de transmisión y susceptibilidad.

🔍 1. Rastrear (↓ Duración)

¿En qué consiste? Cuando se detecte un infectado debemos localizar muy deprisa a todos sus contactos cercanos, pedirles que se aíslen o testarlos y hacerles un seguimiento. Es algo que la OMS repite a menudo —los países deben “encontrar, testar, aislar y tratar todos los casos y rastrear cada uno de sus contactos”— y que expertos como Kucharski consideran fundamental: “Si no rastreamos contactos en riesgo, la epidemia probablemente continuará”.

• Con el coronavirus no vale la estrategia SARS: no es suficiente con aislar a los enfermos. Necesitamos adelantarnos y buscar otros infectados en el círculo alrededor de un infectado. ¿Por qué? Porque las personas que no tienen síntomas son responsables de muchos contagios (I, II). Si esperamos a que lleguen los síntomas para actuar, lo haremos demasiado tarde.

¿Qué han hecho otros países? El rastreo ha sido muy exigente en varios países asiáticos, pero también destaca el ejemplo de la región italiana de Véneto, que en febrero tenía una curva similar a Lombardía pero ahora tiene diez veces menos fallecidos.

• Corea del Sur rastrea los movimientos de los enfermos con datos de GPS, teléfonos, tarjetas de crédito e imágenes de CCTV (I). “No he visto a nadie mentir”—explicaba un rastreador a Reuters— “Pero mucha gente no recuerda exactamente lo que hizo”.
• En Singapur el rastreo llega tan lejos que su web oficial te recibe con este mensaje: “Puedes ayudar con el rastreo de contactos de Covid-19 conservando tus recibos de taxi durante un mes”.
• En Hong Kong se han publicado mapas con la posición de cada infectado (I). El paciente 437, por ejemplo, está registrado como contacto y visitó el “Everest Industrial Center”.

La tecnología puede ayudar a rastrear mejor. Un estudio de Science propone usar una app de móvil que vaya registrando las personas que te cruzas (en casa, en el metro y donde sea) para saberlo cuando alguno enferméis (I). Y tanto Apple como Google se han ofrecido para poner las apps del Gobierno en todos los móviles. Estas y otras herramientas limitarán nuestra privacidad. Pero muchos epidemiólogos, como Trevor Bedford, creen que pueden ser útiles: “Podremos resolver esto con detección de casos y aislamiento, pero a escala, usando tecnología moderna”.

Dicho eso, las apps no bastarán. El trabajo de rastreo exige mucho personal: “Necesitamos un ejército”, como explicaba Tom Frieden, antiguo director del CDC estadounidense [Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades]. Aunque en este estado de emergencia tenemos uno. Para hacer un seguimiento de los infectados y sus contactos necesitas personal administrativo llamando por teléfono y alimentando bases de datos, pero también equipos sobre el terreno que hagan entrevistas y test.

🧪 2. Detectar (↓ Duración)

¿En qué consiste? Las personas infectadas deben ser detectadas lo más deprisa posible para ser aisladas (y que su entorno sea rastreado). Se les puede detectar en centros de atención primaria, pero muchos países —incluido España— están habilitando lugares separados donde hacer test rápidos, como los drive-in de Alemania o Corea.

¿Qué han hecho otros países? El paradigma en detección y seguimiento ha sido Corea del Sur, pero otros países como Islandia también lo han hecho bien. En muchos lugares se vigilan las entradas al país y existen cuarentenas.

• Corea tiene un protocolo exigente para las personas que llegan del extranjero, con o sin síntomas. A los que vienen de Europa se les testa y diagnostica en el mismo aeropuerto, y el resto tiene que pasar 14 días aislado en casa (I). Hannah Nam contaba en Twitter detalles de la cuarentena: te dan una bolsa con comida, desinfectante y 14 mascarillas, vigilan que no salgas de casas y tienes que reportar tus síntomas cada día por el móvil.
• En Hong Kong y Singapur se hospitaliza a todos los positivos para aislarlos y a sus contactos cercanos se les imponen dos semanas de cuarentena domiciliaria (I). Los dos países verifican el cumplimiento: Hong Kong rastrea tu móvil y Singapur exige contestes por SMS con tu ubicación. En España se aprobó una norma que permitirá hacer esto mismo en el futuro.
• En Islandia hay cuarentenas para las personas que llegan del extranjero y para contactos identificados. El 70% de los nuevos casos son personas que estaban en cuarentena, es decir, su rastreo funciona: la mayoría de infecciones ocurren donde ya estaban mirando.

Es fundamental poder testar masivamente. Ahora en España se testa mucha gente que da positivo, porque hay muchos infectados. Pero esa misma capacidad, cuando haya menos contagios, servirá más para descartar que para confirmar. En Taiwán se han hecho 47.000 pruebas para encontrar 393 casos y en Islandia 35.000 para 1.700 (I, II).

Pero además necesitas bases de datos. Los países con más éxito tienen sistemas de información con detalles de cada infectado y su entorno. En sitios como Hong Kong, por ejemplo, se publican datos sobre el origen de cada infectado, clasificados entre casos “importados”, “locales” o “contactos”.

🚧 3. Separar (↓ Oportunidad)

¿En qué consiste? En aumentar la distancia entre personas para evitar contagios. El caso extremo es el confinamiento, pero hay versiones más suaves. Puedes prohibir las aglomeraciones, imponer colas en el súper o incentivar el teletrabajo. También hay propuestas para proteger en especial a los grupos de riesgo, como la gente mayor.

¿Qué han hecho otros países? En prácticamente toda Europa se han suspendido las clases, se han cerrado las tiendas y se han prohibido los eventos públicos, como muestra Politico con datos de Oxford. Pero de nuevo es inevitable fijarse en lugares como Hong Kong, que actuaron pronto (llevan sin clase desde el 3 de febrero) y no han necesitado confinarse completamente.

• En Hong Kong se recomendó reducir el contacto social, evitar lugares concurridos y trabajar desde casa. Hace pocos días se prohibieron también las reuniones a partir de cinco personas, con normas muy concretas: en los restaurantes hay que separar las mesas 1,5 metros y en los bares no puede usar el karaoke.

Ciencia y tecnología para separar mejor. Las autoridades pueden usar datos de telefonía móvil y GPS para saber —casi en tiempo real— donde se concentra demasiada gente y tomar medidas. Si una estación es muy concurrida puedes hacer colas, por ejemplo. Y esos mismos datos de geolocalización podrían usarse —como aquí— para estudiar qué medidas de distanciamiento son mejores: ¿reduces más los contactos con teletrabajo o cerrando las escuelas?

😷 4. Proteger (↓ Probabilidad de transmisión)

¿En qué consiste? El contacto entre personas es inevitable, pero podemos reducir la probabilidad de que se contagien usando medidas de protección. ¿Cómo? Lavándonos las manos, desinfectando las superficies que tocan muchas personas o usando mascarillas.

¿Mascarillas sí o no? Durante semanas los mensajes fueron confusos. Se llegó a decir que solo servían para proteger a los sanitarios, que me parece un argumento ilógico. Era comprensible (y justo) que esa fuese la prioridad, pero eso no impedía reconocer que cuando hay disponibilidad pueden ser útiles en general. El consenso ahora es que las mascarillas ofrecen al menos cierta protección. Este estudio de Nature dice que pueden prevenir la transmisión desde personas asintomáticas, que es lo mismo que ahora subraya la OMS. El Gobierno ha cambiado oficialmente su postura y desde este lunes se recomienda usarlas si se viaja en transporte público.

¿Qué han hecho otros países? Lavarse las manos ha sido un consejo universal. En cambio el uso de mascarillas ha variado mucho entre regiones, siendo otra vez en Asia donde se han usado más profusamente.

• En China el uso de mascarillas parece que fue habitual. Algo que el director de su CDC considera importante: “El gran error de Europa y EE UU es que la gente no está usando mascarillas”, dijo a Science.
• El 20 de enero Taiwán anunció que tenía 44 millones de mascarillas quirúrgicas y casi dos millones del tipo N95, según JAMA. A los dos días limitó el precio de venta (50 mascarillas por 10 dólares, 9,1 euros) y el día 2 de febrero movilizó al ejército para fabricar más.

💉 5. Inmunizar (↓ Susceptibilidad)

¿En qué consiste? En lograr que muchas personas sean inmunes al virus porque están vacunadas o han pasado la enfermedad. Es un plan perfecto, pero seguramente inalcanzable a corto plazo. La vacuna no existe y la mayoría de expertos no la espera en meses. La alternativa es lograr inmunidad de rebaño: cuando mucha gente se inmuniza porque pasa la enfermedad, el virus no encuentra víctimas susceptibles y las transmisiones (el R) se reducen de forma natural. Pero esa solución tampoco parece estar cerca, al menos por dos motivos.

• La inmunidad exige un montón de infectados. Sabemos que en España podría haber más de dos millones (4% de la población), según el estudio más reciente del Imperial College. Pero se estima que para lograr inmunidad de rebaño hacen falta que se inmunice entre el 50% y el 70% de la gente (I).
• Y no sabemos cuánto durará. Marc Lipsitch, el epidemiólogo de Harvard, ofrecía este lunes una “conjetura educada” en New York Times: “la mayoría de los individuos tendrán respuesta inmune, algunos mejor que otros. Esa respuesta, debe asumirse, ofrecerá alguna protección a medio plazo —al menos un año— y después su efectividad podría declinar”.

Necesitamos saber cuánta gente ha pasado la enfermedad. Para eso están haciéndose pruebas aleatorias de serología. Un estudio preliminar en una de las regiones más afectadas de Alemania ha descubierto que el 15% de la gente podría haber sido infectada. Otros países harán trabajos similares, incluida España en las “próximas semanas”.

• ¿Para qué? Estos estudios serán útiles por tres motivos: 1) para saber lo lejos que está la inmunidad de rebaño, 2) para plantearse fórmulas polémicas de salvoconducto —un permiso que permita moverse o trabajar a personas inmunizadas—, y 3) para conocer por fin la verdadera letalidad del virus.

🦠 ¿Y si no basta con estas medidas?

Es la gran incógnita. Otros países están haciendo muchas cosas bien y aun así sufren para evitar rebrotes. Es el caso de Japón, donde los casos crecen, o Singapur, que paró la actividad laboral por primera vez hace pocos días, tras un repunte (I,II).

Meses de prueba y error. Si las medidas anteriores no son suficientes, la alternativa más popular son las estrategias de confinamiento adaptativo.

Suena más sofisticado de lo que es. La idea es la misma que explica el funcionamiento de un aire acondicionado viejo. Lo que se propone, en esencia, es vigilar las llegadas a la UCI para modular nuestras intervenciones: si los enfermos superan cierto umbral, deberemos activar restricciones más exigentes como el confinamiento… hasta que el virus vuelva a remitir y podamos relajar otra vez las medidas. El resultado es una serie de ciclos que puede durar meses hasta tener vacuna.

• Esta es la estrategia que están usando Hong Kong y Singapur: una estrategia de “suprimir y levantar”, como ha explicado Gabriel Leung en Science y NYT.
• El famoso estudio del Imperial College simulaba una de estas estrategias y preveía cinco picos hasta noviembre y confinamiento durante la mayor parte del tiempo en el Reino Unido (I). Otro estudio más reciente obtenía resultados parecidos (II): seis ciclos y confinamiento “durante gran parte del año que viene” para evitar “un número muy elevado de muertes”.

El líder del estudio del Imperial College, Neil Ferguson, cree que la fase de confinamiento puede ser menos estricta si se incide en nuestras medidas uno y dos: rastreo y test masivos. Pero no es muy optimista. Preguntado sobre la “estrategia óptima” para que podamos hacer vida normal y evitar que se disparen los contagios, contestó al Financial Times: “No sé realmente qué aspecto tiene ni si es completamente viable. No tenemos una estrategia de salida clara en este momento”.

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