La revolución pendiente de la atención primaria

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“Si el nuevo coronavirus no está en el presupuesto, es el presupuesto el que está mal, no el virus”, nos dijo Paul Farmer, Catedrático de la Universidad de Harvard y fundador de Partners in Health, en febrero de 2020. Un año y medio después, la covid-19 ha colapsado hospitales, sobrecargado a miles de profesionales, retrasado intervenciones y causado más de 3,9 millones de muertes en todo el mundo. En decenas de países el presupuesto estaba mal: nuestros sistemas de salud no estaban preparados. Sus debilidades ya existían antes de la pandemia. Con la salud aún en el centro del debate público, es el momento de corregirlas.

Por eso, entrevistamos a algunos de los principales expertos mundiales en salud pública con una pregunta en mente: ¿Cómo podemos mejorar nuestros sistemas de salud? Las reformas de los expertos solían depender del contexto local y no siempre eran unánimes. Pero nuestras conversaciones reflejaron un consenso abrumador en torno a una idea: los sistemas de salud de todo el mundo deben invertir agresivamente en atención primaria.

Marcia C. Castro, catedrática en el departamento de salud y población global de la Universidad de Harvard, anticipó al principio de la pandemia que “la atención primaria podía marcar la diferencia” identificando casos, rastreando contactos y atendiendo a las poblaciones más vulnerables. Además, mejora los resultados económicos y contiene los costes sanitarios.

En las últimas dos décadas, sin embargo, este departamento ha estado rodeado de contradicciones: mientras los expertos insistían en su importancia, su peso en los países ricos cayó o se estancó. Según la OCDE, la proporción de médicos generales entre la población médica disminuyó en la mayoría de los países miembros entre 2000 y 2017. Además, una cuarta parte de los pacientes crónicos en este grupo de países no recibió ninguna de las pruebas preventivas recomendadas en el último año (pre-covid). En términos relativos, los países de ingresos medianos y bajos han invertido más en la atención primaria, a veces desarrollando programas ambiciosos para trabajadores de salud comunitarios como en Brasil y Ruanda. Aún con un amplio margen de mejora.

Su fortalecimiento permitiría una mejor vigilancia epidemiológica, una mejor gestión de los pacientes con enfermedades crónicas y un mayor acceso a los servicios de salud mental. Estas ventajas reducirían procedimientos innecesarios y la proporción de casos tratados en etapas tardías, exponencialmente más costosos y complicados.

Su fortalecimiento permitiría una mejor vigilancia epidemiológica, una mejor gestión de los pacientes con enfermedades crónicas y un mayor acceso a los servicios de salud mental

Ha sido fundamental para tratar las enfermedades infecciosas mucho antes de la covid-19. Por ejemplo, controlando las enfermedades de transmisión sexual; permite entender la carga de morbilidad en nuestras comunidades, identificar casos y romper las cadenas de transmisión mediante pruebas y rastreo de contactos.

Por otro lado, más allá de las enfermedades infecciosas, el refuerzo de la atención primaria mejoraría el bienestar de millones de pacientes crónicos y mujeres embarazadas. Ezekiel Emanuel, presidente del Departamento de ética médica y política de salud de la Universidad de Pensilvania, cree que “necesitamos muchos más servicios deslocalizados. Si tuviera un enfermero, por ejemplo, por cada 500 personas, podría brindar cuidado prenatal y posnatal a domicilio en embarazos sin complicaciones. ¿Qué necesidad hay de ir al pediatra todos los meses, si el médico solo mide cabezas, pesa y da vacunas?”

En tercer lugar, este servicio puede mejorar drásticamente el acceso a la salud mental, posiblemente una de las áreas más desatendidas en el globo. Shekhar Saxena, exdirector de salud mental y abuso de sustancias de la OMS, sostiene que “más de la mitad de los casos de depresión no se tratan en los países de ingresos altos y la proporción aumenta hasta el 90% en los países pobres”. Para revertir la situación, Saxena defiende que “un sistema ideal de salud mental sería una pirámide con la atención primaria como base y la especializada como cima.” Cuando tenemos fiebre o dolor de espalda, visitamos al médico de familia para que nos trate o, si fuese necesario, nos refiera a un especialista. Deberíamos poder hacer lo mismo con nuestros problemas psicología.

David Cutler, antiguo asesor en políticas de salud de Barack Obama, critica que en muchos países “los especialistas cobran demasiado por lo que hacen en comparación con la atención primaria.” Raj Panjabi, profesor en la facultad de Medicina de Harvard y fundador de Last Mile Health, nos dijo que Estados Unidos debería incrementar de 56.000 a 300.000 su número de trabajadores de salud comunitaria. Además de crear empleo, Panjabi cree que esta estrategia tendría un impacto sustancial en la salud de los pacientes. “En Brasil”, nos dijo, “la expansión de los médicos de familia redujo la mortalidad relacionada con accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos entre un 15% y un 20%. Si un medicamento lograra estos resultados, no cabríamos en nosotros mismos de la emoción”.

En Brasil, la expansión de los médicos de familia redujo la mortalidad relacionada con accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos entre un 15% y un 20%. Si un medicamento lograra estos resultados, no cabríamos en nosotros mismos de la emoción

Raj Panjabi, profesor en la facultad de Medicina de Harvard y fundador de Last Mile Health

Es poco probable, sin embargo, que el refuerzo de esta modalidad suceda de forma espontánea. David Cutler afirma que “si dejamos al mercado actuar por su cuenta, probablemente fracase”, porque es propenso a crear “incentivos para la atención superespecializada, que siempre genera mayores beneficios.” Por lo tanto, la expansión de esta necesita un impulso político. El epidemiólogo de Harvard Marc Lipsitch comentó que una de las lecciones más sorprendentes de la covid-19 es que “el liderazgo a nivel nacional y subnacional puede ser más importante que casi todas las piezas sistémicas”.

Para mejorar la atención primaria, políticos y autoridades médicas deben enfocarse en al menos tres frentes: regular, asegurar recursos y modernizar la gestión. Este esfuerzo modernizador debe transformar la recopilación y análisis de datos de los pacientes. Rebecca Weintraub, profesora asociada de la Salud Global y Medicina Social de la Universidad de Harvard, cree que “la medición tiene un valor inestimable. No creo que se pueda explicar el rediseño del sistema de salud sin ella”. Mejores datos permitirían una visión holística de la salud del paciente y los expertos en salud pública podrían detectar tendencias y optimizar intervenciones.

Defenderla no equivale a descuidar las especialidades. Nunca sustituirá a los procedimientos quirúrgicos ni a los tratamientos médicos avanzados. Las hospitalizaciones y la atención especializada seguirán siendo fundamentales para millones de pacientes. Más que sustitutos, la atención primaria y especializada son pilares complementarios de todo sistema sanitario. Los políticos que quieran mejorar la salud de sus conciudadanos tienen una forma equitativa y eficiente de hacerlo: si quieren demostrar su liderazgo, la atención primaria sería un gran lugar para comenzar.

Miguel Lago es el Director Ejecutivo del Instituto de Estudos para Políticas de Saúde en Brasil. Pablo Peña es estudiante de posgrado en la Harvard Kennedy School.

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