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¿Deben tomar estatinas las personas sanas?

Un nuevo análisis plantea que hay un exceso de prescripción de estos fármacos para mayores de 40 años que no han tenido problemas cardiacos

La toma de fármacos no puede sustituir el beneficio de medidas preventivas como el ejercicio En vídeo, el uso de las estatinas en personas sanas.

En los años 70 el investigador japonés Akira Endo tuvo una idea que salvó muchas vidas y se convirtió en un negocio descomunal. Este experto en hongos cultivó miles de especies en busca de una sustancia para bloquear la producción de colesterol y reducir los problemas cardiovasculares que provoca. La encontró, y en 1987 se aprobó en EE UU la lovastatina, la primera estatina (grupo de fármacos que ayudan a reducir el colesterol y los triglicéridos) para uso humano.

Desde entonces, este tipo de medicamentos ha mostrado su eficacia para prevenir ataques al corazón y otras complicaciones cardiacas en personas que ya habían sufrido una o que tenían un elevado riesgo de padecerla. En 2017 una revisión de estudios publicada en la revista científica The Lancet estimaba que estos tratamientos evitaban alrededor de 80.000 infartos e ictus todos los años. El éxito de estos fármacos ha sido tal que las instituciones dedicadas a elaborar las guías sobre quién debe tomarlos han ido ampliando los criterios por los que alguien puede beneficiarse de ellos, bajando los niveles de colesterol y reduciendo el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular en el futuro. Un cálculo del investigador de la Universidad de Stanford (EE UU) John Ioannidis estimaba que según los criterios elaborados por el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón de 2013 habría mil millones de personas en todo el mundo a las que se podría recetar estatinas. En España, la Agencia Española del Medicamento registró un incremento del uso de estatinas del 442% entre 2000 y 2012.

Algunos científicos comparan con los antivacunas a quienes cuestionan los beneficios de las estatinas

Millones de personas que hasta hace pocos años se consideraban sanas pueden ahora escuchar a su médico que deben tomar un fármaco para el resto de su vida si quieren reducir la probabilidad de que su corazón les dé un disgusto. Estas recomendaciones, respaldadas por muchos de los cardiólogos más prestigiosos del mundo, han encontrado la oposición, en ocasiones muy beligerante, de algunos de sus colegas. Según los críticos, efectos secundarios como los dolores musculares y un ligero aumento del riesgo de padecer diabetes pueden ser aceptables para alguien con un riesgo alto de sufrir un ataque al corazón, aunque no lo serían para personas sanas. Además, enfatizan el riesgo de que los vínculos de las personas que elaboran las guías con la industria farmacéutica inclinen su criterio a favor de un mayor uso de estatinas. Con los baremos actuales, el mercado para estos fármacos rondará el billón de euros en 2020. Solo Lipitor (atorvastatina), el producto estrella de Pfizer, tuvo unas ventas de más de 120.000 millones de dólares entre 1996 y 2011.

Hace unos días, la revista Annals of Internal Medicine publicaba un artículo en el que un equipo de investigadores de la Universidad de Zúrich trataba de evaluar los riesgos y beneficios de estos tratamientos. Sus resultados, elaborados a partir de un modelo informático en el que se introducían los datos obtenidos en ensayos ya publicados, sugerían que el umbral a partir del que los beneficios de tomar estatinas compensaban los riesgos potenciales era muy superior al propuesto en las guías oficiales. El autor principal del trabajo, Milo Puhan, estima que con estos datos, si ahora tomar estatinas sería recomendable para hasta el 40% de los adultos, la cifra bajaría del 20%.

Para Puhan, la forma de valorar un fármaco como las estatinas no debe incluir solo ensayos clínicos, que sirven para calcular los problemas cardiacos evitados, pero no estiman bien sus riesgos y son “demasiado cortos para captar todos los efectos secundarios” y reclama que se consideren también estudios observacionales o registros nacionales “para tener un panorama más completo”. En su opinión, las guías que ayudan a decidir quién se puede beneficiar de las estatinas tienen un sesgo hacia la sobreprescripción porque “las elaboran cardiólogos, que tratan a pacientes con enfermedades cardiacas”. Sin embargo, continúa, “en atención primaria uno trata con gente saludable con riesgos mucho menores de media y en la que, como consecuencia, los incidentes que se pueden evitar son sustancialmente menos que en personas enfermas. En esas circunstancias considerar los efectos secundarios es aún más importante”. “Lo que no entiendo es por qué las guías para prevención primaria no las desarrollan principalmente médicos de atención primaria que ven a sus pacientes y sus efectos secundarios a más largo plazo. Creo que los médicos de atención primaria fijarían unos umbrales sustancialmente superiores a los de los cardiólogos”, concluye.

Solo Lipitor, uno de estos medicamentos, tuvo unas ventas de más de 120.000 millones de dólares entre 1996 y 2011

Vicente Baos, uno de estos médicos de atención primaria, considera que en la práctica diaria, lejos de los entornos controlados de los ensayos clínicos, las estatinas se han dispensado con mayor liberalidad aún de la recomendada por las guías. “Si solo se dieran a las personas que cumplen los criterios actuales de las guías, se darían mucho menos, pero se han recetado por cifras leves y moderadas de colesterol sin tener otros factores de riesgo”, explica. “A esto se han añadido campañas, como la de Danacol, que parecía que solo con tener 200 mg/dl de colesterol ibas a morir de infarto”, añade. Desde su punto de vista, “calcular el beneficio de que una persona tome estatinas durante 30 o 40 años es muy difícil y además estos fármacos han pasado de ser muy seguros a tener unos efectos secundarios mayores de lo que se pensaba, que aunque no sean exagerados, puede hacer que se abandone el tratamiento. Estar treinta años con dolores musculares es mucho”, remacha. Y respecto a los recelos, los achaca en parte al conocimiento de los vínculos entre las compañías que venden los fármacos y las sociedades científicas o los individuos que elaboran las guías que amplían el número de personas que pueden tomarlos.

Valentín Fuster, director del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, afirma que los datos actuales indican que la cantidad de estatinas que reciben las personas de entre 40 y 75 años que nunca han sufrido un evento cardiovascular “probablemente no es suficiente”. “Se es muy preciso en no dar estatinas a todo el mundo y se evalúa el riesgo individual teniendo en cuenta varios factores como hipertensión, tabaquismo o hipercolesterolemia familiar”, señala Fuster. Para afinar en la prescripción de estos fármacos, el cardiólogo menciona también la posibilidad de incorporar el diagnóstico por imagen para buscar depósitos de calcio en las arterias coronarias, una información que ayudará a evaluar mejor el riesgo de cada paciente.

Alfonso Valle, vocal de la Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología, considera que, “aunque los efectos secundarios existen y en números absolutos afectan a muchos pacientes, en porcentaje son muy bajos”. Además, comenta que se trata de síntomas, como un dolor muscular o en una articulación, que “el paciente achaca a la estatina y pueden deberse a otra cosa”. Una revisión de estudios publicado en el European Journal of Preventive Cardiology en 2014 concluía que en muy pocos casos los efectos secundarios atribuidos a las estatinas, como el dolor muscular, los provocaba realmente el fármaco. Este artículo, que revisaba 14 ensayos con personas sanas, mostraba también que en prevención primaria la reducción de mortalidad era limitada, del 0,5%, una cifra similar a la del incremento de riesgo de diabetes asociado al fármaco.

Una revisión calculó que estos tratamientos evitaban alrededor de 80.000 infartos e ictus todos los años en Reino Unido

Para Valle, las estatinas son útiles para la prevención de problemas cardiacos, aunque no se hayan producido antes, pero recuerda que el énfasis principal para este grupo de personas es la prevención con una buena alimentación, hacer ejercicio o dejar de fumar. Algunos médicos han mostrado su preocupación ante la posibilidad de que recetar estatinas de modo preventivo puede ser una excusa para que quien las toma mantenga hábitos poco saludables.

Valle, que recibe en su consulta a pacientes de Reino Unido o Francia, cuenta cómo para muchos ciudadanos de estos países las estatinas están demonizadas. Precisamente en Reino Unido tiene lugar una batalla en torno a las estatinas. Dos de las revistas más prestigiosas en investigación biomédica, el British Medical Journal y The Lancet, ocupan trincheras opuestas en este enfrentamiento. La primera considera necesario cuestionar a quienes ven las estatinas como una panacea, y ha publicado duros artículos periodísticos criticándolas y revisiones científicas que muestran que no benefician a todo el mundo. Uno de los más recientes, elaborado por varias instituciones en España, concluía que en participantes mayores de 74 años sin diabetes tipo 2 el tratamiento con estatinas no se asociaba a una reducción de la mortalidad, incluso cuando sus niveles de aterosclerosis eran muy superiores a los umbrales propuestos para el uso de estos fármacos. Por el contrario, el editor de The Lancet, Richard Horton, llegó a decir que el daño causado a la confianza del público por los críticos de las estatinas era similar al que provocó el artículo publicado por esta revista en 1998 que relacionaba las vacunas con el autismo. “Aprendimos lecciones de aquel episodio que deben ser ampliamente promulgadas. Son lecciones para todas las revistas y todos los científicos”, afirmó.

Pese a los esfuerzos de instituciones como The Lancet, es improbable que desaparezca el debate sobre el uso de las estatinas por personas sin problemas cardiovasculares previo. El mismo Akira Endo era reticente al uso de los fármacos que había inventado. En una entrevista con The Wall Street Journal en 2016 contó que tomó Mevacor durante un breve periodo, pero decidió abandonar el tratamiento y reducir su colesterol haciendo más ejercicio. Años después volvió a las estatinas. En personas sanas, sopesar con sus médicos los riesgos y beneficios de tomar estos fármacos seguirá siendo esencial para tomar una decisión que no es evidente ni para el científico que los inventó.

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