Brechas en la lucha contra la malaria

Este año, en la conmemoración del Día Mundial del Paludismo, la OMS pone en el punto de mira la prevención y la reducción de las carencias que afectan a los más vulnerables ante una enfermedad que causa más 400.000 muertes cada año.

Inicialmente, en Médicos Sin Fronteras (MSF), centramos muchos de nuestros esfuerzos en el control vectorial, es decir, en la lucha contra el mosquito que transmite el parásito causante de la enfermedad (sobre todo mediante distribuciones de mosquiteras y la pulverización residual), y en aumentar el acceso al diagnóstico y tratamiento que a su vez evita casos de malaria grave.

Desde 2012, han sido numerosos los programas de quimioprevención que han dado buenos resultados. Este enfoque fue recomendado por la OMS ese mismo año y ahora forma parte de la política nacional de 13 países de la región y se han beneficiado del mismo más de 15 millones de niños menores de 5 años en el último lustro.

En el caso de nuestra experiencia con programas quimioprevención de la malaria estacional en varios países del Sahel, este enfoque ha mostrado una reducción en los casos de malaria simple y grave entre el 40% y el 71%.

Otra aproximación interesante ha sido la administración masiva de fármacos antimaláricos. Así ocurrió en la epidemia del Ébola en África Occidental cuando esta estrategia mostró una reducción en los casos de fiebre notificados del 4,2 al 1,5% en Monrovia (Liberia) y una disminución del 43% de los casos positivos en los test de diagnóstico rápido en Freetown (Sierra Leona). Así mismo, el tratamiento preventivo intermitente para niños y escolares también ha dado buenos resultados en forma de descenso de la incidencia de la malaria y el absentismo escolar.

El tratamiento preventivo intermitente de las mujeres embarazadas con sulfadoxina-pirimetamina (SP) sigue mostrándose eficaz para prevenir los efectos nocivos de la malaria en madres y fetos, incluso en las zonas con alta prevalencia de resistencia a estos fármacos.

A pesar de estos ejemplos positivos, tanto el acceso a la prevención como al diagnóstico y al tratamiento, sigue siendo un desafío en las áreas donde más necesario resultan. Hablamos de zonas donde, pese a la tendencia global de disminución de casos y muertes, la malaria sigue aumentando debido, en parte, a estas carencias.

Las barreras son tanto naturales (lluvias, distancia, falta de carreteras) como humanas (conflicto y falta de personal médico principalmente). Así, en algunos lugares de la República Democrática del Congo, Nigeria o Sudán del Sur, vemos poblaciones completamente aisladas durante la estación de lluvias en lugares donde no hay personal de salud cualificado que le pueda brindar atención médica, justo cuando la malaria golpea con más fuerza

En otros casos, algunos habitantes de zonas remotas, a pesar de no estar incomunicados geográficamente, se encuentran tan lejos de cualquier tipo de centro o trabajador sanitario, que equivale a estar aislados. Recuerdo el caso de una madre en Katanga, en República Democrática del Congo. Caminó 80 kilómetros durante dos días completos llevando en brazos a un niño con malaria grave tras haber perdido a su otro hijo en su aldea. Desgraciadamente, y a pesar de sus esfuerzos, su segundo hijo murió poco antes de llegar al hospital. En estos países, al igual que en ciertas zonas de la República Centroafricana, los conflictos convierten en un imposible que la población llegue a un centro de salud y que el personal médico acceda a unos desplazados que, a menudo, están diseminados y escondidos en el bosque.

Si hablamos de la pulverización, según la OMS solo se rocían el 43% de las casas de la población a riesgo de contraer malaria. Y este porcentaje es probablemente muy inferior en poblaciones con bajo acceso. Con el aumento de la expansión de la resistencia a los insecticidas y la subida de los precios de los productos eficaces, es probable que esta brecha se incremente.

Respecto a las mosquiteras, Si huyera de un conflicto, ¿sería la mosquitera una de las escasas pertenencias que se llevaría? ¿Dónde la colgaría si tuviera que dormir a la intemperie y moverse todos los días? Si dispone de una mosquitera para varios miembros de su familia, ¿quién dormiría bajo ella, los adultos que necesitan estar en condiciones y de los que dependen el resto o los niños que tienen mayor riesgo de mortalidad por malaria?

Los tratamientos preventivos intermitentes de las mujeres embarazadas y de niños menores de un año se proporcionan como prevención oportunista para el paludismo usando las consultas prenatales y el programa ampliado para la inmunización. Desgraciadamente, los datos de UNICEF muestran que solo el 49% de las mujeres en África subsahariana realiza las cuatro visitas prenatales recomendadas. En Sudán del Sur este promedio es del 17% y en Malí del 38%. Aun así, el seguimiento prenatal no garantiza que las mujeres reciban todo el paquete recomendado, incluidas las mosquiteras y el tratamiento preventivo con sulfadoxina -pirimetamina. Esto se complica aún más cuando una mujer embarazada necesita caminar durante horas o días para llegar a una clínica, está huyendo de un conflicto o vive en un campo de desplazados o refugiados sin servicios prenatales.

En el caso de los menores de un año las carencias son aún mayores. A pesar de que el tratamiento preventivo de este grupo población está recomendado por la OMS desde 2009 y que forma parte de la política contra la malaria de muchos países, en ninguna de mis múltiples visitas a países del África subsahariana he visto que se haya implementado.

Otros tipos de quimioprevención dependen de que la población pueda acceder a algún tipo de centro de salud o de distribución, o de que los trabajadores sanitarios puedan llegar a esta. La quimioprevención ha sido factible en entornos estables; incluso se ha podido realizar en áreas donde parte de la población está aislada a causa de las lluvias gracias al excelente compromiso de la comunidad. Sin embargo, resulta más difícil en zonas de conflicto. No solo por el desafío logístico y de seguridad en sí, sino por las dificultades para controlar cuántos medicamentos llegan realmente a la población y realizar un seguimiento real del impacto.

Este fue el caso de algunos de los programas de quimioprevención de la malaria estacional en algunas zonas altamente inseguras del norte de Malí y el estado de Borno, en Nigeria, donde distribuimos medicamentos para más de 25.000 niños, pero no pudimos evaluar la cobertura real a causa del conflicto.

La vacuna Mosquirix podría ser parte de la respuesta, aunque dada su actual eficacia, tendrá que utilizarse en combinación con otras medidas preventivas y de tratamiento. En estos momentos, esta vacuna requiere cuatro dosis para llegar a una eficacia de alrededor del 36% para casos de malaria no complicada, lo cual es ya mucho más que lo que han conseguido otras candidatas. Sin embargo, para administrarla, el acceso a las poblaciones sigue siendo una condición sine qua non. Como será igualmente clave asegurar que lo que se invierta en llevar a cabo estas vacunaciones no se haga a costa de los recursos para el resto de intervenciones de tratamiento o prevención.

Incluso en el momento en que contemos con una vacuna con alta eficacia, tendremos que asegurarnos que, para cerrar las fisuras en materia de prevención de la malaria como propone la OMS, deberemos llegar no solo a la población accesible sino también a quienes quedan fuera de la atención médica más básica.

Estrella Lasry es especialista en Medicina Tropical de Médicos Sin Fronteras.