La batalla contra la muerte sigue en el extrarradio de la gran ciudad

Corre el 27 de marzo de 2014 y los delegados de la Organización Mundial de la Salud (OMS) llegan al lujoso hotel Le Méridien, en el centro de Delhi, para celebrar la certificación de la India como un país libre de polio. En 2009, la India informó de 741 casos de esta enfermedad, más que en ningún otro país del mundo. Muchos veían muy difícil que consiguiera erradicarla. A su número enorme de habitantes se añadían una vasta extensión de territorio y la falta de recursos humanos, materiales y técnicos.

Pero en 2011 sólo hubo un caso y fue el último. "Si nos fijamos en la polio, entonces se puso mucho esfuerzo y se usaron principios adecuados de gestión para llegar a cada niño, para alcanzar a cada niño. Esto fue un muy buen aprendizaje para el sistema y espero que use estas lecciones", resume el doctor Narendra Arora, que participó en la lucha contra la polio y hoy es director ejecutivo del INCLEN Trust, una red médica internacional.

La celebración de este éxito forma parte de la imagen de país emergente que la India quiere transmitir. Desde que liberalizara su economía en 1991, su PIB ha crecido a un 6,74% de media anual, según el Banco Mundial, y el PIB per cápita se ha entre triplicado y cuadruplicado, según las diferentes medidas usadas.

Pero, a pesar de su pujanza económica y su lucha ejemplar contra la polio, la India sigue presentando valores muy pobres en casi cualquier otro índice sobre salud, principalmente en cuanto a mujeres y niños. La mortalidad maternal, las muertes relacionadas con el embarazo por cada 100.000 nacimientos, es de 190, cuando en España es de 4. La esperanza de vida en la India es de 66 años. Casi la mitad de los niños menores de tres años sufren malnutrición, el mayor índice del mundo. La tasa de mortalidad infantil (TMI) es de 44, aunque en las zonas rurales y en los barrios pobres de las ciudades tiende a ser mucho mayor. En la India aún mueren al año más de un millón de bebés menores de 12 meses, casi una cuarta parte de los cerca de cinco millones del total mundial. Todo según los datos más recientes recopilados por Naciones Unidas y por el Banco Mundial.

¿Por qué un país que pudo vencer a la polio y cuya economía crece tanto no consigue mejorar la salud de mujeres y niños? "Probablemente hace falta más dinero y un mayor compromiso en las altas esferas políticas", responde el doctor Arora. "La gente tiene que empezar a exigir sanidad [al Gobierno]. Ahora pide tres cosas: electricidad, carreteras e infraestructuras, y agua; pero la sanidad debe ir unida".

Cuando ya se sabe cómo reducir la mortalidad infantil

Si la acción política desde arriba tiene poco efecto, el trabajo en el terreno de personas como los Bang y Search puede llegar a tener una resonancia incluso global. De hecho, la OMS y UNICEF adoptaron en 2009 su modelo para reducir la mortalidad infantil. Y el Gobierno indio lo introdujo en 2011, aunque su implementación está siendo lenta y difícil.

"Estamos comprometidos, queremos mejorar la supervivencia infantil y nos avergüenza que la tasa de mortalidad infantil en la India sea más alta que la de países más pobres", reconoce en su despacho el doctor Ajay Khera, vicecomisionado para la Salud Infantil en el Ministerio de Sanidad.

El doctor Khera contribuyó a integrar el modelo de los Bang en la Misión Nacional de Sanidad Rural y destaca un programa que, desde 2005 a 2010, aumentó el número de partos institucionales del 20 al 49% del total. Sin embargo, la madre y el bebé suelen abandonar el centro de salud el día del nacimiento o poco después, y más de la mitad de los recién nacidos que no llegan a cumplir un año mueren durante estas primeras cuatro semanas.

Casi la mitad de los niños menores de tres años sufren malnutrición, el mayor índice del mundo

Aquí es cuando entran en acción las ASHAs (por las siglas en inglés de Activista Social Acreditada para la Sanidad), el equivalente público a las enfermeras comunitarias formadas por los Bang en Gadchiroli. Cada centro de salud primaria debería tener cinco ASHAs por cada 5.000 personas cubiertas, y actualmente el Gobierno está entrenando a 800.000 para implementar en toda la India el modelo de los Bang. Sin embargo, un estudio en la revista Indian Pediatrics señaló que el rendimiento de las ASHAs en Uttar Pradesh, uno de los Estados más pobres, no era el adecuado, que equivocaban el diagnóstico a menudo y a veces no identificaban signos críticos, que podían poner en peligro la vida del recién nacido.

"Creo que mantener las habilidades y la calidad [de las ASHAs] va a ser uno de los mayores retos", reconoce el doctor Khera. "Y otra cuestión es mantener la logística. Para que ella cumpla con su función necesita apoyo, debe tener material, anticonceptivos, antibióticos… Y la logística para que todo esté disponible para cada proveedor de servicios médicos va a ser un reto enorme".

De poblados rurales a barrios de chabolas

Nihal Vihar es un barrio pobre y en desarrollo en el noroeste de Delhi. Edificios nuevos y de apariencia decente y otros en construcción se levantan junto a pequeñas viviendas de aspecto miserable. Carreteras de asfalto se cruzan con caminos de piedra casi intransitables. Pasan vacas. Abundan los perros. El aire zumba lleno de moscas y a veces el olor es desagradable.

En 1950 la población de Delhi era de 1,4 millones. Hoy se calcula que tiene unos 25 millones de habitantes. Y si en 1977 unas 20.000 personas vivían en las barriadas pobres, actualmente se cree que más de la mitad de la población vive en zonas como Nihal Vihar o en barrios chabolistas bastante peores.

Aquí, las ONG ocupan el espacio al que no llega la sanidad pública. Una de ellas es Mamta, que ofrece formación, consejo y cuidado médico a la población local y se centra en mujeres y niños. Sunita Aggrawal es una de las que han asistido hoy a una charla de la organización. Tiene 26 años, se casó el año pasado en un matrimonio concertado y se quedó embarazada enseguida. Dice en hindi que recibió cuidado prenatal y dio a luz en un centro público. El recién nacido pesó 2,5 kilogramos, cuando lo normal habría sido unos 3,4. Sunita cuenta que no lloraba tanto como otros y a los dos o tres días dejó de mamar. Lo llevó a un centro de salud pero al día siguiente le dieron el alta al ver que volvía a mamar, según Sunita sin que nadie le dijera cuál había sido el problema. Unos 18 días después, una noche ella se dio cuenta de que el bebé no se movía. Lo tocó y estaba frío. Estaba muerto. Su familia le dijo que no llamara a un médico ni llevara el cuerpo al hospital, por lo que no sabe la causa de la muerte.

Aunque la ASHA de la zona debería haber realizado tres visitas, durante las primeras 24 horas, a la primera semana y a la segunda semana, Sunita dice que recibió una sola visita de cinco minutos y que la enfermera ni siquiera vio al bebé. Las trabajadoras de Mamta cuentan que, como las activistas de la sanidad sólo cobran por cada intervención, se centran en los casos que les pueden aportar más ingresos. Además, muchas embarazadas no se registran en los centros públicos o vuelven a sus poblados de origen a dar a luz, por lo que no aparecen en las estadísticas oficiales y puede que la activista médica tampoco las visite.

Las enfermeras de esta ONG también señalan la falta de transporte y acceso a los centros de salud, que pueden estar muy lejos de los barrios pobres, como causas de retrasos que pueden ser fatales. Además, los habitantes de estas zonas suelen ser jornaleros o trabajar en el sector informal. Las mujeres embarazadas acuden al trabajo todo el tiempo que su cuerpo se lo permite, también porque si un día van al médico ese día no cobran. En estos barrios cuesta encontrar estadísticas fiables, pero según los datos más recientes de Mamta, referidos a 2008-09, la mortalidad infantil era muy elevada, de 75 por 1.000. Este valor recuerda al de Gadchiroli, la zona rural donde los doctores Bang consiguieron reducirla de 75,5 en 1995 a 38,8 en sólo tres años.

"Mortalidad infantil, mortalidad maternal, desnutrición, anemia, otros factores… son casi un 30 o 40 por cien más altos entre las poblaciones urbanas pobres que en las poblaciones rurales", asegura el doctor Sunil Mehra, director ejecutivo de Mamta.

El entorno demográfico de los barrios de chabolas es más complejo que el de los poblados rurales para tratar estas cuestiones. En las zonas urbanas pobres la población es fluida, se mueve entre asentamientos temporales allá donde hay posibilidad de trabajo, en particular en la construcción. Además, muchos de estos barrios son ilegales, por los que sus habitantes no aparecen en registros y son invisibles para los sistemas públicos.

Anemia y malnutrición, diarrea y problemas respiratorios son problemas que se acusan más en los poblados rurales

"Las mujeres de las chabolas lo tienen incluso peor que las rurales”, señala la doctora Anita Harish, oficial médica de Child Survival India (CSI). La doctora Harish enumera los problemas que afectan a los niños de Savda JJ Colony, un slum mucho peor que Nihal Vihar: anemia y malnutrición, diarrea, problemas respiratorios, todo conectado a la pobreza y a unas condiciones higiénicas paupérrimas, que suelen ser peores que en los poblados rurales. Además, los bebés no suelen recibir las vacunas necesarias ni muchas embarazadas cuidado prenatal.

Las enormes desigualdades sociales y económicas en Delhi recuerdan a Mumbai, o a Nairobi, Johannesburgo o Río de Janeiro, y las disparidades también crecen en las capitales occidentales. Desde 2008, más de la mitad de la humanidad reside en ciudades y más de 1.000 millones de personas viven en barrios de chabolas. Esta cifra será el doble en 2030 y, a este ritmo, en 2050 serán chabolistas 3.000 millones de personas, una tercera parte de la población mundial, según Naciones Unidas.

Rani Devi tiene 18 años y está muy delgada. Parece una niña pero está embarazada de unos dos meses y antes del embarazo pesaba 34 kilogramos. Como al principio de estos reportajes, según donde esté ocurriendo esta escena, en qué país, en qué ciudad, en qué parte de la ciudad, la probabilidad de que Rani, su hijo o ambos mueran durante el parto o poco después puede pasar de mínima a sorprendentemente alta.

Los Bang encontraron la forma de reducir las muertes de bebés en las zonas rurales y pobres, pero aún queda mucho por hacer. Rani Devi vive en un barrio de chabolas en Delhi y su embarazo va a ser peligroso. Es en las zonas pobres de estas ciudades donde la mortalidad infantil va a seguir presentando batalla.

Ese es el primero de una serie de seis capítulos titulada "¿Está la respuesta a la mortalidad infantil en un pequeño poblado de la India?". Cada martes publicaremos una nueva entrega.

Los gastos de realización de este trabajo ha sido cubiertos gracias a una subvención del European Journalism Centre, financiada por la Bill & Melinda Gates Foundation. Los reportajes han sido elaborados con completa independencia editorial.