Donde el primer mes de vida es el más peligroso

Vanita Thakur tiene 23 años, está embarazada y se mueve con gracia a pesar de su prominente barriga. Lleva el pelo recogido y un vestido estampado con flores violetas y rosas. Vanita sonríe nerviosamente: no sabe con exactitud cuándo se quedó embarazada, pero un médico ha estimado que son ya nueve meses y nueve días y quiere que se haga una cesárea. Esta situación no tendría por qué tener nada de excepcional. Sin embargo, según donde esté ocurriendo la escena, aún hoy la probabilidad de que Vanita, su hijo o ambos mueran durante el parto o poco después puede pasar de mínima a ser sorprendentemente alta.

Vanita ha oído que "dos o tres mujeres perdieron a sus bebés durante partos por cesárea" en el centro de salud más cercano a su pueblo. Ella tiene miedo. "Si es posible, prefiero esperar y que sea un parto natural", dice tímidamente. Éste es su segundo embarazo: tuvo su primer hijo cuando tenía 16 años.

A lo largo de la historia, y hasta hace relativamente poco tiempo, el parto y los días y semanas que lo siguen eran momentos muy peligrosos para la madre y el recién nacido en cualquier parte del mundo. En la antigüedad romana, se estima que hasta un tercio de los bebés morían antes de cumplir un año. Y que, de cada 1.000 partos, unos 25 resultaban en la muerte de la madre. La medicina se fue desarrollando muy lentamente en la Edad Media y su progreso se aceleró a partir de los siglos XVII y XVIII. Aun así, diferentes historiadores han estimado que la cifra de recién nacidos que no llegaban al año de vida siguió rondando el 30% y que la mortalidad maternal se mantuvo alrededor del 20 por 1.000 hasta bien entrado el siglo XIX.

Los bebés se enfriaban y morían de gripe o pulmonía. Caían víctimas de meningitis, viruela, tuberculosis u otras enfermedades entonces misteriosas. Les daban a beber agua sucia y la diarrea los deshidrataba y debilitaba hasta la muerte. Se caían y se hacían heridas que les provocaban infecciones mortales. O la malnutrición y el precario estado de salud de la madre, muchas veces poco más que una niña, provocaban un parto prematuro y complicado al que seguía la muerte del recién nacido.

El futuro bebé de Vanita va a tener la suerte de nacer a principios del siglo XXI, cuando por fin la tasa de mortalidad infantil (TMI) se ha reducido significativamente en casi todo el planeta. Naciones Unidas estima que para el periodo actual, 2010-15, la TMI en el mundo se ha reducido a 37 de cada 1.000 nacidos vivos. Lo que quiere decir que, por comparación con épocas anteriores, solo el 3,7% de los recién nacidos morirán antes de cumplir un año de vida.

El problema es que ese valor medio es, en realidad, resultado de cifras muy dispares. Mientras que la mayoría de democracias occidentales la TMI está entre el dos y el cuatro por 1.000, en otros lugares menos industrializados las cifras siguen siendo alarmantemente altas. En algunos países del África subsahariana, como Sierra Leona, Angola, la República Democrática del Congo o la República Centroafricana, unos 100 de cada 1.000 recién nacidos mueren durante su primer año de vida.

En total, aún hoy casi cinco millones de bebés mueren al año en todo el mundo antes de cumplir 12 meses. La mayoría, de causas similares a las de hace siglos, aunque hoy sí conocidas y completamente prevenibles: de complicaciones debidas a un parto prematuro, de meningitis, de pulmonía, de diarrea. Y más de un millón de estas muertes ocurren fuera del continente africano y en un solo país: la India.

Ocurre que Vanita es india. Luce dos bindis, unas pequeñas marcas decorativas en la frente, muy típicas entre las mujeres indias. Lleva también un pequeño pendiente en la nariz y varias pulseras verdes en los brazos y, cuando ríe, se tapa la boca con el sari que lleva como vestido. Vanita se casó en matrimonio concertado con uno de sus primos cuando tenía 14 años. Dos años después tuvo su primer hijo en el centro de salud de su zona. El mismo en el que ahora ha oído que dos o tres mujeres perdieron a sus bebés durante partos por cesárea. Por eso ha viajado desde su poblado, Mendah, para dar a luz en Bodhali, donde vive su abuela, otro pequeño pueblo en el este del Estado de Maharashtra, casi en el mismo centro geográfico de la India.

En los últimos años también la India ha conseguido reducir su mortalidad infantil, que ahora es del 44 por 1.000. Sin embargo, dentro del país siempre han existido enormes diferencias. Un estudio publicado en marzo de este año en la revista médica Middle East Journal of Age and Ageing encontró que, según datos del censo de 2001, cuando la India tenía una TMI de 66, aún había 143 distritos —casi la cuarta parte del total del país— donde la cifra era mayor de 90. En unos pocos, la tasa aún superaba el 130 por 1.000.

Se trata de zonas rurales y, en un gran número de casos, las muertes se deben a que la mujer apenas recibe cuidados médicos durante el embarazo, da a luz en casa según el modo tradicional y el recién nacido tampoco recibe atención médica. Los bebés mueren de pulmonía o hipotermia, de complicaciones en el parto, se asfixian al poco de nacer o mueren debido a una diarrea u otros problemas de alimentación.

Vanita camina por Bodhali junto a su madre, Chandra Kala, de 44 años y vestida con un sari color salmón. Se cruzan con vacas, bueyes y hasta algún búfalo, y esquivan con habilidad los excrementos de estos animales en el suelo de tierra y piedras. "Antes, no veíamos a ningún médico ni íbamos a ningún centro de salud, simplemente dábamos a luz en casa", cuenta con naturalidad Chandra mientras pasan junto a casas de ladrillo desnudo o adobe o pintadas con colores brillantes y motivos hindúes. A ambos lados del camino hay canales que llevan agua y basura y otros desechos, entre los que gallinas, pollos y cabras rebuscan comida. Hace calor y huele a animal, a agua estancada, al humo de pequeñas hogueras.

Ambas llegan a casa de Mukhara Bai, de 65 años, la madre de Chandra y a quien el primer hijo de Vanita convirtió en bisabuela cuando Mukhara tenía 58 años. Es temprano pero el sol ya es duro a mediados de marzo, y más tarde la temperatura se acercará a los 40 grados. Las tres mujeres han trabajado siempre en el campo, también cuando han estado embarazadas.

La vida es dura en lugares como Bodhali. En épocas de siembra y cosecha, hombres y mujeres se levantan a las tres o cuatro de la madrugada y marchan al campo a trabajar antes de que el calor sea excesivo. El resto del año también se madruga y a las seis ya hay niñas y mujeres recogiendo agua de los pozos públicos. En las casas no hay agua corriente y muy pocas tienen aseo, aunque el Gobierno cubre gran parte de los gastos de construcción de retretes. La electricidad sí es común y aquí y allá se ven pequeñas antenas parabólicas para ver televisión por satélite. Los teléfonos móviles son omnipresentes. Quienes tienen empleo también madrugan y se dirigen a su lugar de trabajo, otros buscan alguna faena para el día.

La madre y la abuela de Vanita parecen divertidas ante su preocupación. "[Las veces que yo di a luz] no había nada, ningún tipo de instalaciones, pero tampoco preocupaciones; no había tensión", cuenta Mukhara, de pelo largo y blanco y piel oscura, y vestida con un sari de tonos verdes.

Cómo enfrentarse a la mortalidad infantil

La despreocupación provenía, en realidad, del desconocimiento sobre la salud y la medicina moderna. Además, la falta de higiene se añadía a ciertas creencias y costumbres que buscaban proteger a la mujer y al recién nacido pero podían acabar siendo perjudiciales para ambos. El resultado era que un número muy elevado de bebés morían al poco de nacer o durante sus primeros meses de vida. 

"En aquel tiempo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) había empezado a recomendar rehidratación oral para la diarrea. Pero lo que encontré es que no había nada para la pulmonía. Y en los poblados, los bebés se morían", recuerda el médico Abhay Bang en las oficinas de Shodhgram, la pequeña aldea que creó junto a su mujer, Rani, en 1993, muy cerca de Bodhali.

Abhay y Rani, también doctora, habían llegado en 1986 al distrito de Gadchiroli, el más pobre de Maharashtra, la zona donde viven Vanita, su madre y su abuela. Los Bang acababan de regresar a la India tras realizar un máster en Salud Pública en la Universidad Johns Hopkins en Estados Unidos. Habían creado una organización a la que llamaron Search ("búsqueda", en inglés) y se habían instalado en Gadchiroli con la intención de investigar los problemas de salud en estos poblados rurales y pobres. Entonces, el 75% de la población en la India vivía en zonas rurales, según datos del Banco Mundial.

1. Cuando el primer mes de vida es el más peligroso

Encontraron que un número muy elevado de bebés moría durante sus primeros meses de vida, lo que convirtió este asunto en una prioridad. "En 1988, la primera vez que la medimos la tasa de mortalidad infantil era 121 (por 1.000, en una parte de Gadchiroli). Y de esos 121, casi el 40% de las muertes eran por pulmonía”, explica Abhay, de 64 años y que habla en inglés, con voz pausada y académica.

"Entonces dijimos, ¿cómo reducirla? Obviamente, no podía ser una solución basada en personal médico", ya que entonces apenas había doctores en Gadchiroli, continúa el doctor Bang, cuya barba canosa y bien recortada y las gafas que lleva contribuyen a darle cierto aspecto de profesor. Tampoco había mucho asfalto en esta zona, ni electricidad, ni agua corriente ni aseos en la gran mayoría de las casas en los poblados, donde dos tercios de las mujeres eran analfabetas.

Contra la pulmonía en bebés, la OMS recomendaba llevarlos al hospital. Si esto no era posible, entonces había que usar antibióticos y monitorizarlos. Pero, ¿qué hacer en los poblados alejados de cualquier hospital y donde apenas hay médicos? Además, la tradición ordenaba que ni la madre ni el bebé salieran de la casa durante las primeras semanas, cuando familias rivales podían echarles mal de ojo u otras maldiciones, así que muchos padres no buscaban atención médica por mucho que llorara el recién nacido.

Los doctores Bang y su equipo pensaron que la respuesta era formar a los propios habitantes de la zona para que ellos mismos pudieran diagnosticar y tratar la pulmonía en los bebés. Search seleccionó una serie de poblados para intervenir y comparar los resultados con una zona de control, cubierta por el sistema público de sanidad, y diseñó un ensayo clínico de campo para medir el impacto de esta estrategia.

En realidad, diagnosticar la pulmonía en bebés puede ser relativamente simple. Si el recién nacido tose y su ritmo respiratorio es, según su edad exacta, de más de 40, 50 o 60 por minuto, entonces es muy probable que sufra esta inflamación de los pulmones. Así que Search dio más formación a funcionarios y enfermeras en la zona para que supieran diagnosticar la pulmonía y tratarla con un antibiótico genérico, barato y eficaz para este uso. Pero el número de trabajadores públicos era insuficiente, por lo que Search seleccionó y entrenó también a la propia gente de los poblados.

Para aumentar el alcance, y como muchas madres y recién nacidos permanecían aislados durante varios días tras el parto, los Bang también decidieron formar a la parteras tradicionales de la zona. Sin embargo, la mayoría eran analfabetas o no sabían contar más allá de 10, además de que tampoco solían tener un reloj para medir el tiempo. Así que Abhay inventó lo que llama un "contador de respiraciones", un ábaco con unas pocas bolas verdes y una roja y con un reloj de arena que dura un minuto.

"[La partera] no sabía si las bolas significaban 50 o 60. Ella sabía que, por cada 10 respiraciones, tenía que mover una bola, luego otra vez, luego otra vez. Y si movía la bola roja antes de que la arena dejara de caer, entonces era pulmonía", describe hoy el doctor Bang con una sonrisa y evidente satisfacción. Con este sistema, las parteras tradicionales diagnosticaban correctamente la pulmonía en un 82% de los casos.

El ensayo clínico de campo fue un éxito. En dos años, la TMI en la zona intervenida se redujo de 121 a 80, y las muertes debidas a la pulmonía habían disminuido en un 76%. Los Bang y su equipo publicaron este estudio en 1990 en The Lancet, una revista médica de gran prestigio internacional. El año siguiente, el Programa de la OMS para el Control de las Infecciones Respiratorias Agudas adoptó esta estrategia y recomendó su implantación global, gracias en parte a este estudio de Search.

"De forma muy rápida: hay un problema en los poblados, y encontramos la solución. Pero como lo hicimos a través de la investigación científica, no sólo resolvimos en gran parte el problema local sino que la investigación contribuyó a dar forma a políticas globales", resume el doctor Bang. "Así que el lema es: ofrece servicio localmente, investiga con una finalidad global", añade con una sonrisa.

Sin embargo, y aunque la intervención de Search había conseguido una importante reducción de la cantidad de bebés que morían de pulmonía en su zona de intervención, una tasa de mortalidad infantil de 80 seguía siendo demasiado alta. Demasiados recién nacidos seguían muriendo de causas fáciles de prevenir y de tratar: otras infecciones, asfixia, hipotermia. Abhay y Rani Bang y el resto del equipo de Search sabían que hacía falta aun más trabajo para que los recién nacidos dejaran de morir innecesariamente en esos poblados de la India rural.

Ese es el primero de una serie de seis capítulos titulada "¿Está la respuesta a la mortalidad infantil en un pequeño poblado de la India?". Cada martes publicaremos una nueva entrega.

Los gastos de realización de este trabajo ha sido cubiertos gracias a una subvención del European Journalism Centre, financiada por la Bill & Melinda Gates Foundation. Los reportajes han sido elaborados con completa independencia editorial.