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BORRADOR CONFIDENCIAL DEL INFORME SOBRE EL CASO DE LANZAROTE EN 2007 | Primer aniversario del accidente de Spanair

"Despegó sin 'slats' y con los 'flaps' a 0 grados. La alarma estaba inactiva"

La investigación oficial revela que la comisión del accidente de Spanair conocía la cadena de errores - La CIAIAC aún niega las similitudes entre ambos sucesos

El borrador confidencial de la comisión de investigación sobre el incidente de un MD en Lanzarote el 5 de junio de 2007 (14 meses antes de la tragedia de Barajas) no deja ninguna duda de que el accidente de Spanair estuvo a punto de producirse en España un año antes. "El avión despegó sin slats y con los flaps a cero grados. [...] La alarma de mala configuración en el despegue [TOWS] estaba inactiva", afirma el texto sobre Lanzarote, al que ha tenido acceso EL PAÍS. Exactamente como en el siniestro de Spanair. En ambos casos, un fallo eléctrico -el origen sí puede ser distinto- hizo pensar a varios sistemas del avión que estaban en el aire y no en tierra, lo que inactiva la alarma y calienta en tierra la sonda de la temperatura exterior. Por eso, ninguno de los dos aviones, casi idénticos, avisaron a la tripulación de que no habían puesto los flaps (alerones para sustentar el avión al despegar).

Habían extraído un fusible clave sin el que no está permitido volar

El TOWS, como en el caso de Barajas, no avisó de que algo iba mal

Han pasado más de dos años del incidente de Lanzarote y la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) aún niega que exista relación entre ambos casos. Ni cita el precedente de Lanzarote en las 96 páginas de su informe sobre el de Spanair. La CIAIAC está adscrita a Fomento pero es un organismo independiente. La agencia de seguridad en el transporte de EE UU (NTSB) sí menciona (en un texto de sólo siete páginas) la similitud. En el borrador español, del pasado 6 de agosto, la comisión vuelve a omitir la relación entre ambos sucesos.

El informe sobre el MD-83 es inquietante. La aeronave, de la compañía austriaca Mapjet y contratada por Air Comet, despegó de Madrid hacia Lanzarote por la mañana. Al preparar el vuelo, el piloto estaba en realidad "vigilando el abastecimiento de combustible" mientras el copiloto hacía en cabina las comprobaciones previas. No miró si funcionaba la alarma de aviso de mala configuración en el despegue (Take Off Warning System, TOWS). Si lo hubiera hecho, habría visto que no funcionaba. Ni detectó que en el panel de fusibles había uno, el K-33, que sobresalía. Ese fusible fuera de sitio hizo que unos sistemas del avión creyeran que estaban en vuelo, entre ellos el calefactor del termómetro exterior y el TOWS. Con ese fusible fuera de su sitio está prohibido volar.

El copiloto era venezolano, de 36 años. Cuando subió el capitán, un argentino de 60 con amplia experiencia, no pidió al copiloto que leyera "la lista de comprobación". Antes de cada vuelo, los pilotos deben recitan a dos voces una serie de comprobaciones para ver que el aparato está en orden. Cuando el avión rodó a la pista, cuatro avisos en los mandos marcaron valores anormales. "El copiloto intentó reiniciarlos", sin éxito. Pero no regresaron a ver qué pasaba. Los motores no aceleraban de forma automática así que lo hicieron manualmente. Despegaron y llegaron a Lanzarote.

En la isla embarcaron 140 pasajeros hacia Barcelona. El aparato llevaba 74 toneladas de carga (10 de ellas de combustible). Iba al 89%. La tripulación olvidó desplegar los flaps y los slats (una especie de alerones que salen de las alas y que dan sustentación al avión en el despegue). A las 10.42 estaban en la pista tres. Detectaron los mismos cuatro avisos que en el vuelo anterior y el copiloto intentó reiniciarlos. Continuaron e intentaron despegar a las 10.45. Llevaba los mandos el copiloto. No sonó la alarma del TOWS.

El avión alabeó hasta 63 grados a la derecha y 60 a la izquierda (en Barajas la inclinación máxima fue de 32 grados). Un alabeo de 90 grados implica que el avión se pone en vertical. El susto fue tremendo. La tragedia estuvo muy cerca. 25 segundos después del despegue, replegó el tren de aterrizaje y el avión pudo ascender. Tenía un fuerte viento de cara (15 nudos y 340 grados), lo contrario que en Barajas, y los motores eran más potentes. Finalmente, con la potencia al máximo, el avión ascendió hasta los 5.000 pies (1.524 metros) y, a las 10.49, la tripulación decidió seguir como si nada hubiera pasado. Eso le dijo a la torre de control. Sólo un minuto y 38 segundos después rectificaron y volvieron al aeropuerto. En tierra, la tripulación llamó al personal de Barajas y éstos les dijeron que habían extraído el fusible K-33 el día anterior. Por eso no sonó la alarma. La investigación ha descubierto que los técnicos de mantenimiento retiraban ese fusible casi a diario para comprobar unas luces exteriores de vuelo. Al quitarlo, las luces se encienden aunque la nave esté en tierra.

La investigación afirma que el manual de Boeing sobre esas luces era "ambiguo". Esos faros hay que comprobarlas cada 450 horas de vuelo, pero en los manuales mecánicos no estaba claro. El 1 de agosto de 2008, Boeing emitió una circular para que ese fusible estuviera rodeado con una argolla para llamar la atención sobre él (en el de Lanzarote, la zona blanca que delata que está abierto estaba negra del uso). Los investigadores descubrieron, además, que era un procedimiento habitual y que ése y otros aviones han podido volar muchas veces sin el TOWS. En marzo de 2009, Boeing emitió otra circular aclarando que no debe hacerse a diario la comprobación de las luces.

La CIAIAC concluye que los pilotos omitieron o realizaron de forma incorrecta cuatro listas de comprobación y por eso no vieron que los flaps no estaban extendidos, y señala que el piloto no pidió sacar los flaps (o el copiloto no le oyó) a pesar de lo cual no preguntó al capitán por los flaps. Tampoco regresaron a pesar de los avisos en cabina de mal funcionamiento de algunos sistemas.

El informe señala a los pilotos por "incumplir el procedimiento estándar de operación" y añade como "factores que contribuyeron" la "práctica habitual para comprobar las luces debido a la ambigüedad de los manuales de Boeing", el poco entrenamiento de la tripulación y la falta de control de la autoridad aérea austriaca (Austrocontrol). Y hace cuatro recomendaciones. Dos a Mapjet para que mejore el entrenamiento y el funcionamiento de su flota; otra a Austrocontrol para que extreme el control sobre las flotas de chárteres y otra a la Agencia Europea de Seguridad Aérea para que vigile a Austrocontrol.

Ni una palabra sobre el TOWS, ni una recomendación para que sea un sistema que no se desconecte con un solo fallo. Ni una cita al MD de Spanair, aunque sí menciona de pasada el de Detroit en 1987, que a su vez, es el precedente del de Barajas.

El Congreso designará la CIAIAC

El accidente de Spanair ha sido el detonante gracias al cual cambiará la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC). Esta comisión tiene un pleno con pilotos, científicos, ingenieros, profesionales del sector y hasta un meteorólogo. El organismo es independiente aunque está adscrito a Fomento. La composición actual fue designada en 2003, con Francisco Álvarez-Cascos como ministro. Fomento planea que la CIAIAC pase a ser designada por consenso del Congreso, como ayer apuntó en la Cadena SER el ministro de Fomento, José Blanco, que también anunció más medios para la seguridad aérea.

La normativa internacional recomienda tener los informes de los accidentes en un año o, al menos, realizar en ese plazo un informe intermedio que explique qué pasó. Su función no es buscar culpables sino evitar que se repita. Sin embargo, la CIAIAC incumple sistemáticamente esos plazos y tiene casos pendientes desde hace tres años.

Los familiares de las víctimas de Spanair han criticado el retraso en el informe sobre el incidente de Lanzarote, ya que el avión estaba intacto y la tripulación salió ilesa, lo que facilitaba enormemente la investigación.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Viernes, 21 de agosto de 2009

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