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Reportaje:Tragedia de Ryan y Dalila

Relato de un error

Dalila, una marroquí de 19 años, falleció el pasado 30 de junio. Fue la primera víctima de la gripe A en España. Agonizante, los médicos lograron sacar de su vientre a su hijo Ryan. Pero el milagro se desvaneció dos semanas después: el bebé falleció por el fallo de una enfermera

La enfermera María llegó al hospital Gregorio Marañón de Madrid sobre las dos y media de la tarde del pasado domingo. Contratada desde el 4 de diciembre de 2008, iba a hacer una sustitución de una compañera de baja por maternidad. Se cambió de ropa, se embutió el uniforme y a las tres en punto de la tarde estaba lista para empezar a trabajar en el área de Hospitalización de Pediatría. Ese día, en su planta sólo había ocho niños al cuidado de dos enfermeras. María, que anteriormente había trabajado en la UVI y en la unidad de Reanimación del Hospital Doce de Octubre, había comentado en más de una ocasión su deseo de trabajar en la UVI de Neonatología. Así que la supervisora, sabedora de los deseos de la joven, decidió enviarla al box de neonatos y suplir su hueco con otra compañera de Nefrología, donde ese día había dos enfermeras para un solo paciente.

María, que ha admitido su equivocación, no ha parado de llorar desde que supo lo ocurrido. Ha quedado marcada

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-Aquí no eres hoy necesaria. ¿Te apetece ir a la UCI de Neonatología? Ve, observa y echas una mano en lo que puedas... Así te familiarizas con la UCI de neonatos.

Eso, más o menos, es lo que le dijo la supervisora. Y no hizo falta más para que la joven, de 22 años, saliera casi corriendo. Fue asignada al box pequeño de Neonatos, una habitación de 20 metros cuadrados, equipada con cuatro cunas. Sólo tres de ellas estaban ocupadas por otros tantos bebés. Uno de ellos era el pequeño Ryan, el hijo milagrosamente sacado del vientre de su madre Dalila Mimuni, cuando ésta agonizaba por una neumonía causada por la maldita gripe A.

En el box pequeño, separado por un pasillo del box grande que tiene 10 cunas, estaban trabajando aquel día y aquella hora dos enfermeras y una auxiliar. Un equipo más que suficiente, según fuentes de la Consejería de Sanidad, para atender con mimo a los tres chiquillos a su cargo. Niños, es verdad, cuyo estado de salud era muy endeble y que precisaban todo tipo de atenciones. María se sumó al grupo encantada.

La tarde discurrió sin sobresaltos. Todo bajo control, según comprobó la supervisora en dos ocasiones. La nueva estaba acompañada y tutelada en todo momento por las compañeras veteranas. La última vez que la supervisora se interesó por el asunto fue poco antes de las nueve de la noche, coincidiendo con cierto ajetreo porque en ese momento se estaban realizando los preparativos para recibir en el box pequeño a un nuevo paciente, un bebé en estado grave.

A las nueve de la noche, en efecto se produjo una emergencia: la llegada de un recién nacido que padecía un síndrome de distrés respiratorio que precisaba la realización de una punción lumbar. Una operación complicada en la que han de intervenir varias personas. Las dos enfermeras de plantilla del box pequeño se dedicaron a ayudar en esa tarea, en tanto que María permaneció ajena. Unas y otras, no obstante, apenas estaban separadas por un par de metros.

El bebé recién llegado demandaba toda la atención. Pero una de las sanitarias reparó en que era la hora de administrar la alimentación a los otros niños. María, al escucharlo, se ofreció para hacer esa labor. Una labor que en modo alguno resulta complicada para alguien, como ella, que ya tiene experiencia en unidades de vigilancia intensiva de adultos, según fuentes sanitarias.

Se acercó a la cuna de uno de los niños y conectó la sonda nasogástrica a la bomba de infusión en la que estaba depositada la jeringa cargada de leche. A continuación, fue hasta la cuna de Ryan e hizo lo mismo. O eso creía ella. Porque, sin darse cuenta, en realidad había conectado la jeringa cargada de leche con un vial que a su vez estaba enlazado a una vena, no a la nariz.

María salió de trabajar a las diez de la noche. Se marchó a casa contenta de haber podido estar en una unidad por la que siente pasión. Pero apenas 15 minutos después sonó el aviso acústico de una bomba de infusión -un dispensador automático- indicando que ya había terminado la dosis de leche marcada para el pequeño Ryan (14 miligramos cada tres horas). La enfermera del turno de noche acudió de inmediato a comprobar la alarma... y contempló, horrorizada, la terrible confusión.

"Las enfermeras retiraron inmediatamente la vía con leche que aún estaba pasando al torrente sanguíneo del bebé. A continuación avisaron al médico de guardia y se le realizaron pruebas sanguíneas y radiológicas. El bebé sufría deterioro clínico con hipotensión, acidosis metabólica y daño pulmonar. Se inicia soporte hemodinámico. Se coloca una vía central femoral para acceso vascular rápido. Se aumenta la asistencia respiratoria. Se inicia cobertura antibiótica de amplio espectro. Se administran drogas vasoactivas y solución alcalina para la corrección de la acidosis". El alambicado y abstruso lenguaje médico no revela con toda su crudeza las desesperadas maniobras iniciadas por las enfermeras, junto con los dos médicos adjuntos de guardia del servicio de Neonatología y los dos residentes de guardia, tras descubrir el error. A las doce de la noche, Ryan empeora sobremanera.

La mezcla de la leche con la sangre del bebé resultaba funesta. Y los médicos lo sabían. Pese a eso, todo el equipo emprendió una carrera contrarreloj, un combate desesperado, contra la muerte. A la vista de la situación, una enfermera del Gregorio Marañón telefoneó sobre las siete de la mañana a Mohamed el Ouriachi, el padre del chiquillo, y le informó de que éste había empeorado. Sin duda, le dulcificó la realidad, siguiendo los consejos del Manual de Comunicación de Malas Noticias.

Mohamed salió disparado de la casa de su tío, en Fuenlabrada, y corrió al Gregorio Marañón con el corazón en un puño. Pero su desesperación fue aún mayor cuando vio la realidad al tener a su hijo en brazos: estaba hinchado como si fuera un globo y con los pies y las manos amoratados.

A las ocho de la mañana, los facultativos seguían luchando a brazo partido por devolver a Ryan las constantes vitales, hasta el punto de tener programada una exanguinotransfusión, un procedimiento consistente en extraer toda la sangre del paciente y reemplazarla con plasma fresco de un donante. Sin embargo, se ven obligados a desistir porque el estado del bebé es crítico.

A las 11.30 de ese día - maldito 13 de julio- los médicos tiran la toalla. El bebé ha fallecido. Un mazazo para todos. El milagro que había supuesto su venida al mundo -sacado por cesárea, en sólo tres minutos, del vientre de su madre agonizante- se desvanecía irremediablemente por "un terrorífico error profesional", según el gerente del hospital, Antonio Barba Ruiz de Gauna.

Tragedia sobre tragedia. Dalila, la madre del niño, murió el pasado 30 de junio a sus 20 años recién cumplidos, a causa de una neumonía originada por el virus de la gripe A, según acaban de confirmar los análisis encargados por la Consejería de Sanidad de Madrid. Su bebé sietemesino, que no estaba contagiado, había logrado salir adelante gracias al "magnífico trabajo" del equipo del Gregorio Marañón, según recalca Juan José Güemes, consejero de Sanidad de Madrid. Tan especialísimo era ese bebé que en su traída al mundo participaron directamente el jefe de Obstetricia y el de Neonatología.

María, nacida el 10 de octubre de 1986, acabó con buenas notas la carrera de Enfermería en la Universidad Complutense el 3 de julio de 2007. Entre el 21 de julio de 2007 y el 30 de septiembre de 2008 trabajó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Doce de Octubre. Más tarde, en concreto el 4 de diciembre de 2008 empezó a trabajar en el Gregorio Marañón. No era una veterana, pero tampoco era una novata. "No estaba en periodo de formación, aunque los profesionales sanitarios están en permanente formación. Ese es uno de los méritos más valorados en los concursos de traslados y en las pruebas de acceso a la sanidad pública", dice un alto cargo de Sanidad.

Cuando María fue avisada para que se presentara de inmediato en el Gregorio Marañón, no sabía por qué le le requería de forma tan apremiante. Cuando se enteró, tuvo que admitir su fallo - así consta en la su propia declaración escrita- y entonces se quiso morir. Desde entonces, no ha parado de llorar. Sus jefes le han recomendado que no lea periódicos ni vea televisión y que se retire a algún pueblito recóndito.

¿Estaba preparada María para estar en una unidad de vigilancia intensiva de neonatos? "En los programas de Enfermería hay clases teóricas y prácticas de todos los cuidados de enfermería. Además, ella había estado antes en unidades de hospitalización tanto de críticos como de agudos, en las que existen bombas de infusión para administración de medicamentos, nutrición parenteral, nutrición enteral, etcétera. Por eso, la tarea que acometió es absolutamente rutinaria en la práctica hospitalaria", explica la misma fuente.

¿Cómo es posible que María no se diera cuenta de que estaba administrando un líquido blanco -leche- a través de una vena? ¿Cómo no advirtió que el tubito plástico conectado a la vena era transparente, mientras que los que llevan antibióticos o analgésicos son opacos y de colores? Es normal, además, que las enfermeras palpen con la mano los tubitos y sigan su trayectoria para comprobar que están conectados al dispensador correcto. ¿Por qué no lo hizo? Nadie lo sabe. Resulta inexplicable, máxime teniendo en cuenta que no se equivocó en el caso del otro niño que estaba al lado de Rayan.

Las bombas de infusión -los mecanismos en los que van encajadas las diferentes jeringas de alimentos, suero o antibióti-cos- no son capaces de detectar errores en la conexión de las vías. Las bombas están programadas informáticamente para leer los nombres de los fármacos, las dosis, la velocidad de administración, pero son siempre las enfermeras las que conectan las agujas o las sondas al cuerpo del paciente.

Además, las jeringas que contienen la leche son cargadas por una auxiliar de enfermería, que envuelve cada una de ellas en un papel no adhesivo en el que consta el nombre del niño y la dosis prescrita por el médico. La enfermera es la encargada de colocar posteriormente la jeringa en una bomba dispensadora sin sensor y conectarla finalmente a la sonda de color verde intenso o azul intenso que penetra por la nariz del bebé.

Un mecanismo útil para impedir errores sería que las llaves de conexión de la alimentación nasogástrica no encajaran en las demás por tener distinta forma o distinto calibre. Pero resulta que en España se utilizan llaves universales: todas son idénticas y eso permite que se pueda conectar el tubito cargado de leche con un catéter que va a la vena. Eso no ocurre en Francia y Gran Bretaña, donde las autoridades obligan a que los equipos de nutrición enteral o sondas nasogástricas sean distintos a los catéteres intravenosos. A raíz del caso Ryan, el consejero Güemes ha ordenado que se siga el modelo francés, aunque este mecanismo aún no se comercializa en España.

Otro caso en Canarias

El error cometido por María no es el primero de este tipo ocurrido en España ni en el mundo. La revista médica Pediatrics de enero de 2006 refiere ocho casos de niños a los que se administró erróneamente leche por vía intravenosa, de los que tres murieron y los cinco restantes lograron sobrevivir. Uno de estos casos podría ser el registrado en Canarias, donde el bebé Brian Jesús B. perdió la vida el 21 de diciembre de 2000 a resultas de que el enfermero Ramón R. le administrase leche en vena. Hay otro incidente no idéntico, pero sí similar, ocurrido en Andalucía el 13 de junio de 2007, cuando a la paciente D.C.G. se le suministró un medicamento a través de un catéter colocado en la cabeza en lugar de hacerlo por vía intravenosa, lo que le causó la muerte.

El terrible error sufrido por el pequeño Rayan ha desatado las críticas contra el sistema sanitario madrileño. El comité de empresa del Hospital Gregorio Marañón se queja de que este centro sufre una gran avalancha de enfermos, mientras que sus plantillas están reducidas a bajo mínimos. Pero el consejero Güemes replica: "La presión asistencia ha disminuido sustancialmente desde que hace un año se abrieron el Hospital Infanta Leonor en Vallecas y el Hospital del Sureste en Arganda del Rey, que atienden actualmente a más de 400.000 personas que antes acudían al Gregorio Marañón. Las plantillas no han disminuido y la contratación temporal de personal se mantiene prácticamente inalterable".

La plantilla actual de la UVI de Neonatología, donde ocurrió el fatídico error del domingo pasado, tiene actualmente una plantilla de 22 médicos; dos de los cuales están de guardia; 70 enfermeras, de las cuales trabajan 12 en cada turno de mañana, tarde y noche; y 35 auxiliares, de las que prestan servicio seis en cada turno. Los días festivos, se reduce muy ligeramente esta cifra, según la Comunidad de Madrid.

Otra de las críticas vertidas contra el Gobierno de Esperanza Aguirre se debe a la presunta no especialización de María y, en general, a la escasa especialización de las enfermeras. A lo que la Consejería de Sanidad responde que es cierto que "los cuidados de enfermería han alcanzado una complejidad tal, sobre todo en algunas materias, que precisa de un reconocimiento de la especialización y, lo que es más importante, de la contínua acreditación de la competencia". En la actualidad, las únicas especialidades reconocidas son las de matrona, las enfermeras de Salud Mental y las de Medicina del Trabajo.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Domingo, 19 de julio de 2009

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