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Sanidad implantará en las UCI un sistema informático que evite errores

Güemes quiere instalar sistemas que en Francia o Reino Unido son ya obligatorios

La muerte del pequeño Ryan por un error en el suministro de la alimentación -una enfermera se la inyectó por vía venosa en lugar de nasogástrica- ha puesto de manifiesto las carencias en materia de seguridad de las unidades de cuidados intensivos (UCI) en los hospitales madrileños. Existen equipos más seguros y que pueden evitar errores fatales como el que acabó con la vida del bebé, y Sanidad ha decidido instalarlos en todas las UCI de la región. El consejero Juan José Güemes anunció ayer que se va a implantar un nuevo sistema informático que regulará las bombas de alimentación a los pacientes. Ese software, afirmó, hace "más difícil y más improbable" la comisión de estas equivocaciones.

Críticas al gerente del hospital por acusar a la enfermera

Van a cambiar aún más cosas. Güemes avanzó, por ejemplo, que se instalará un sistema para diferenciar las llaves que conectan las bombas de dispensación con las vías del paciente. En el hospital Gregorio Marañón, como en muchos otros, los tubos que van tanto a la sonda nasogástrica como a la vía venosa son del mismo grosor y color, y las bombas, llaves y jeringas que se utilizan para suministrar líquidos por una y otra también son iguales. "Nuestro propósito es incorporar a todas las UCI medidas de seguridad que todavía no se han instalado en ninguna UCI de España, pero que en países como Francia y Reino Unido tienen carácter obligatorio y rango de norma", anunció Güemes en la rueda de prensa posterior al Consejo de Gobierno.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) difundió en 2007 una serie de recomendaciones para evitar "conectar inadvertidamente las jeringas y tubos equivocados, y luego administrar medicamentos o líquidos a través de una vía no deseada". Medidas tan "sencillas y baratas" como un sistema que distinga por colores los tubos y conexiones, utilizar bombas de infusión diferentes para cada tipo de vía o que los tubos y catéteres con funciones diferentes no conecten entre sí. "El problema actualmente es que todo es parecido y todo conecta con todo", explica una neonatóloga de un hospital público madrileño.

Las llamadas bombas inteligentes que va a instalar Sanidad permiten administrar de forma automática los fluidos. Tienen una especie de memoria que registra muchos parámetros: el nombre del fármaco, la dilución, la dosis... Además, avisa en caso de que la infusión esté a punto de acabarse y, lo más importante, si el fluido que se ha inyectado no es el correcto. Una de las hipótesis sobre el error que pudo cometer la enfermera es que confundiera la alimentación que tomaba el bebé. Los primeros días después del nacimiento, el neonato recibe nutrición parenteral (que va por vena) y después enteral (que va por sonda nasogástrica), y ambas tienen un color y consistencia parecidos. Si ella no preparó la jeringa pudo pensar que se trataba de parenteral y por eso la inyectó en vena.

El gerente del Gregorio Marañón, Antonio Barba, recibió ayer múltiples críticas por culpar, el mismo día del suceso y sin esperar a la investigación, a las enfermeras del error que costó la vida a Ryan, cuyos restos descansan ya, junto a los de su madre, en el pueblo marroquí de M'diq. Varios colectivos -sindicatos, asociaciones de pacientes- han asegurado que a la responsabilidad de la enfermera hay que sumar la de quien permitió que una profesional inexperta cometiera el error.

El presidente del Consejo General de la Organización Colegial de Enfermería, Máximo González Jurado, anunció ayer que podría emprender acciones legales contra Barba por sus "inmorales e indecentes" palabras al calificar de "terrorífico" el error de la enfermera. Güemes se refirió después a esas declaraciones. Dijo que las entendía, pero acto seguido las tachó de "corporativismo". El vicepresidente, Ignacio González, descartó, a preguntas de los periodistas, que se vaya a destituir al gerente.

* Este artículo apareció en la edición impresa del Viernes, 17 de julio de 2009