La dimensión comunitaria de la salud
La salud pública ocupa un lugar destacado en el discurso sobre la salud, a pesar del reducido papel que tiene en el conjunto del sistema sanitario. Ello es así en parte debido a motivos retóricos, pero también porque aborda los problemas de salud desde la perspectiva de la población en su conjunto, analizando los determinantes de la enfermedad en el ámbito en el que se producen, las sociedades humanas, y, lo que es más importante, llevando a cabo intervenciones comunitarias, mediante actividades y programas colectivos.
Muchas actividades de salud pública se producen en ámbitos ajenos a los sanitarios. Por ejemplo, las de seguridad ambiental, vial o alimentaria. El fomento del transporte público o procurar la proximidad a los lugares de trabajo incrementa la actividad física y comporta mejoras en el exceso de peso, la hipertensión arterial o la diabetes. No se trata de ninguna novedad. Los orígenes de la salud pública se remontan al nacimiento de las primeras ciudades, puesto que las medidas de saneamiento resultaban imprescindibles para su viabilidad. Viene bien recordar que la primera administración de salud pública fue instituida por Augusto en la Roma del siglo primero de nuestra era.
A la vez que el sistema sanitario ha ido ganando peso económico en la sociedad, ha perdido dimensión comunitaria
Por su parte, la asistencia sanitaria se dirige a las personas y si bien incorpora la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades, lo hace bajo una perspectiva clínica, necesaria pero insuficiente porque sin verse potenciada y coordinada con las actividades comunitarias resulta ineficiente y poco equitativa.
Podría decirse que el extraordinario crecimiento experimentado por el sistema sanitario ha sido a expensas de la especialización y, a la vez que ha ido ganando peso económico en la sociedad, ha ido perdiendo dimensión comunitaria. Y ello a pesar de que una parte considerable de la actividad asistencial tenga como objetivo reducir la exposición a los factores de riesgo de los usuarios atendidos, lo que se hace recurriendo a la medicación, acompañada, a veces, de consejos sobre los estilos de vida.
Pero facilitar información no es suficiente para cambiar los comportamientos de las personas. Hay que modificar también los factores que determinan las conductas, los horarios laborales, el urbanismo, los transportes, los menús de los comedores laborales y escolares, etcétera. Intervenciones de naturaleza colectiva que tienen como ámbito la sociedad.
Los servicios sanitarios de salud pública no han ayudado a superar estas deficiencias y limitaciones, no sólo porque han crecido mucho menos que los asistenciales, sino porque no han ejercido el liderazgo de la orientación comunitaria de la sanidad y, además, llevan a cabo sus tareas de forma independiente, como si no formaran parte de un mismo sistema sanitario. Un sistema sanitario que se enfrenta además a notables incertidumbres sobre su viabilidad. Unas, más aparentes, relacionadas con su financiación y, otras, más profundas, asociadas al impacto real sobre la mejora de la salud y de la calidad de vida de la población. Lo que seguramente tiene que ver con la citada pérdida de la dimensión comunitaria.
La salud pública, como institución social y también desde su vertiente sanitaria, podría ayudar a recuperar esa dimensión comunitaria. En el sistema sanitario, actuando como un fermento catalizador de la reorientación de las actividades hacia un enfoque más comunitario. Y en la sociedad, contribuyendo a fortalecer las relaciones con el sistema sanitario, a modo de un gozne de unión con el que aunar esfuerzos para alcanzar el objetivo común de la mejora de la salud.
Puede ser, sin embargo, una misión imposible si no logra complicidades en el propio sistema sanitario. Estas complicidades pueden establecerse con los equipos de atención primaria donde trabajan especialistas en medicina familiar y comunitaria y pronto también en enfermería comunitaria, sobre todo aquellos más sensibles y preocupados por estas cuestiones, algunos por iniciativa propia y otros organizados en el programa de actividades comunitarias de la atención primaria (PACAP) que auspicia la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria o en la red de centros AUPA (Actuando Unidos Para la sAlud) de Cataluña.
Los servicios de salud pública y los de atención primaria se beneficiarían mutuamente si compartieran iniciativas comunes. Puesto que las unidades territoriales básicas de nuestro sistema sanitario son las zonas básicas de salud y éstas son superponibles a las demarcaciones de la salud pública, ello parece bastante factible. Son campos de eventual colaboración la mejora de la información sanitaria sobre la población; el control de brotes epidémicos y en general de las enfermedades que requieren investigaciones epidemiológicas -por ejemplo, la detección de contactos en casos de tuberculosis-; intervenciones comunitarias de promoción y de protección de la salud (prevención de enfermedades) que obedezcan a estrategias complementarias; la planificación sanitaria local, y el establecimiento de estrategias de reducción de desigualdades en salud.
Los obstáculos son muy considerables; desde la excesiva confianza en las posibilidades de la medicina clínica hasta el consumismo en la utilización de los servicios sanitarios, pasando por la inercia a la hora de distribuir recursos y diseñar políticas sanitarias. Pero se trata de un desafío estimulante que merece la pena afrontar.
Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona. asegurabene@ub.edu
