Nuevos tratamientos intentan reducir las secuelas del traumatismo craneal
Ha aumentado la supervivencia a costa de aumentar el número de pacientes discapacitados
Cuando un paciente ingresa en un hospital con un traumatismo craneoencefálico provocado por un accidente, la gran pregunta a responder, y la que más angustia causa en la familia una vez despejado que la vida no corre peligro, es ¿tendrá secuelas? En los casos complicados no es fácil responder a esta pregunta, pero en cualquier caso, la respuesta final dependerá de la rapidez en el diagnóstico, la monitorización del paciente y los tratamientos que se le apliquen.
Las nuevas técnicas han permitido aumentar la supervivencia, pero a costa de aumentar también el número de personas que quedan con graves secuelas físicas y psicológicas. Algunas de ellas difícilmente volverán a trabajar y dependerán de la familia; precisarán tratamientos costosos en la fase aguda y largos procesos de rehabilitación. Esta "epidemia permanente", como la califican algunos especialistas, es la primera causa de muerte y discapacidad en la población mundial de menos de 45 años.
El 40% de los pacientes que sobreviven a un traumatismo craneoencefálico sufre un aumento de tamaño del sistema ventricular
La excesiva presión intracraneal que provoca la inflamación cerebral es la causa de la muerte del 90% de los pacientes que no superan la lesión
Durante la estancia hospitalaria, diferentes factores pueden entorpecer la evolución del paciente con traumatismo craneoencefálico grave o moderado e influir negativamente en el resultado final. Los médicos mantienen la necesidad de continuar analizando esos factores. Por ejemplo, durante años no se ha prestado atención a la aparición de una dilatación del sistema ventricular del enfermo, según revela un estudio reciente publicado por la Unidad de Investigación de Neurotraumatología y Neurocirugía del hospital Universitario Vall d'Hebron.
Según el estudio, esta dilatación es un problema más frecuente de lo esperado, especialmente ahora que sobreviven más pacientes: el aumento de tamaño del sistema ventricular se observa en el 40% de los pacientes que sobreviven a un traumatismo craneoencefálico grave y en un 27% de que sufren un traumatismo moderado. "El verdadero reto es identificar aquellos casos que requieren un tratamiento que permita derivar el líquido cefalorraquídeo", señala Maria Antònia Poca, médica adjunta del Servicio de Neurocirugía del hospital de Vall d'Hebrón de Barcelona. El hallazgo más relevante del citado estudio es que este aumento del sistema ventricular se produjo de forma precoz al traumatismo. Como el diagnóstico de este fenómeno se efectúa en el 57,6% de los casos a las cuatro semanas del traumatismo y en el 69,7% a los dos meses, el tratamiento podría llegar tarde.
La especialización de las unidades de cuidados intensivos en el tratamiento de enfermos neurocríticos es un factor decisivo que mejora el pronóstico final. Estas UCI están dotadas de sistemas de monitorización de alta tecnología, con instrumentos que informan del estado y evolución del enfermo, que se encuentra en coma por el traumatismo o inducido por barbitúricos, y de la efectividad del tratamiento.
"El hospital Universitario Vall d'Hebrón es uno de los pocos centros españoles que aplica tratamientos integrales en los tratamientos craneales. Contamos con todos los recursos para tratar la fase aguda y una unidad de rehabilitación neurológica integrada dentro del centro", asegura Joan Sahuquillo, jefe del Servicio de Neurocirugía de este centro sanitario, donde se ha celebrado un simposio internacional en el que han participado más de 500 especialistas y enfermeras.
Tradicionalmente se ha monitorizado el cerebro mediante un sensor de presión intracraneal: una excesiva presión causada por inflamación cerebral es la causa de muerte precoz en el 90% de los enfermos. "Este sensor avisa sobre la presión, pero no de si al cerebro le falta oxígeno o si el metabolismo no es el adecuado", dice Sahuquillo. Aunque todavía no se ha demostrado claramente que la medición de oxígeno o de metabolitos mejore el resultado, pueden ayudar a tratar antes al paciente en lugar de esperar a ver cuál es la evolución natural.
La hipotermia intravenosa, que se ensaya en el estudio multicéntrico español IntraCool, y la extracción de gran parte del cráneo, que analiza el estudio europeo RescueICP, son nuevas técnicas para disminuir la presión. Anthony Strong, del servicio de Neurocirugía del King's College Hospital de Londres, mostró su nueva técnica de monitorización eléctrica que se aplica en pacientes que requieren intervención quirúrgica y que consiste en introducir en la zona afectada unos electrodos que permiten controlar cambios anormales en la corriente eléctrica producidos por la lesión. La monitorización conjunta del metabolismo, el oxígeno y la presión dará una visión más global del estado del paciente, dice Poca.
Mejorar la evaluación de los fármacos
El resultado final de los pacientes con traumatismo craneoencefálico y hasta dónde llegar en su tratamiento suscita grandes debates éticos. Tras un accidente de tráfico, una persona puede quedar con importantes limitaciones para la vida cotidiana: ¿esto es aceptable o no? Para un paciente y una familia puede serlo; para otros, no. Tradicionalmente a estos enfermos se les evaluaba de forma muy simple: malos resultados (pacientes que fallecen, quedan vegetativos o gravemente incapacitados) y buenos (moderada incapacidad y buena recuperación).
Gordon Murray, estadístico del Medical School de la Universidad de Edimburgo, ha perfilado esa clasificación: muerte; estado vegetativo, permanecer dependiente para las actividades diarias (gravemente incapacitado),incapacidad moderada (paciente que queda con secuelas, pero es independiente) y una buena recuperación (paciente capaz de reintegrarse más o menos normalmente en la vida social, laboral y familiar).
Las secuelas de estos pacientes, dice Maria Antònia Poca, tienen repercusiones sociales porque entramos en un debate económico -¿qué cuesta tratar a un paciente de este tipo?- y ético -¿es lícito permitir que haya un 5% de pacientes vegetativos como consecuencia de querer conseguir un porcentaje más elevado de pacientes con un buen resultado final?- Murray dice que si lo previsible era que un paciente, dadas sus lesiones, muriera y quedara gravemente incapacitado, es posible que el tratamiento haya sido efectivo, pero desde el punto de vista social la valoración puede ser diferente.
Dado que el tratamiento actual tiene una eficacia limitada, en los últimos años se han realizado estudios para probar nuevos fármacos neuroprotectores, pero ninguno de ellos ha demostrado que fueran efectivos. Una de las posibles causas para explicar estos resultados negativos puede deberse en la forma en la que se etiqueta el resultado final de estos enfermos, cree Murray, porque no permite apreciar mejoras parciales o relativas.
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