Listas de espera: derechos de los pacientes

El 20 de enero de 2005, a petición de la Asamblea de Madrid, comparecí para manifestar mi opinión sobre las listas de espera. Puse de manifiesto que se trata de un problema derivado del desequilibrio entre la oferta y la demanda, y de solución nada fácil, gobierne quien gobierne.

Los médicos no gestionamos las listas de espera y no somos, como algunos piensan, parte del problema, sino parte de su solución.

El sistema ha ido siempre a remolque de las necesidades de exploraciones diagnósticas, que han aumentado cuantitativamente y variado de forma cualitativa a medida que la población va haciéndose mayor, aumentan los demandantes (a veces con puntas de peticiones ligadas a la inmigración) y los requerimientos científicos se van haciendo cada vez más exigentes.

¿No sería mejor planificar la derivación a otros centros desde la atención primaria?

Los servicios de salud han pasado de puntillas sobre este problema, centrando su atención, en el mejor de los casos, en la lista de espera quirúrgica, que, aunque difícil de mantener en tiempos razonables, resultan mucho más controlables. De hecho, en más de una ocasión se puede decir que no se ha hecho el mínimo esfuerzo por acelerar las consultas o las pruebas diagnósticas, porque de hacerlo así aumentaría el número de entradas en lista de espera quirúrgica. La forma de exponer los datos ha sido, en consecuencia (bajo todas las administraciones de uno u otro signo desde que se conoce este dato a principios de los noventa), todo un ejemplo de manipulación de la realidad con fórmulas matemáticas. Los términos de demora media o de demora prospectiva, etcétera, aunque técnicamente correctos, no revelan la cuantía del problema ni los dramas personales que conllevan estas esperas, en ocasiones esperpénticas por lo absurdo del tiempo que debe pasar desde que el enfermo solicita ser atendido y el momento en que lo es en realidad. Lo único que le interesa tanto al enfermo como al médico es el tiempo que van a tardar en hacer la prueba demandada y el tiempo total desde que solicita el acceso al especialista hasta que le dan el diagnóstico y el tratamiento.

Para mejorar las listas de espera se precisa de un consenso entre políticos, gestores, médicos y pacientes. Este acuerdo permitirá establecer un sistema racional aceptado por todos y sometido a la evaluación conjunta y periódica. No se trata, pues, de que los políticos decidan "acabar con las listas de espera" y pretender lograrlo sin un consenso social al respecto. El acuerdo no puede ser a corto si no a medio o largo plazo, pues mejorar las listas de espera requiere imaginación, ensayo y continua corrección para adaptar los cambios necesarios en el plan previo (nunca perfecto).

En un sistema sanitario como el nuestro que cubre a toda la población, que debe ser equitativo y que es de calidad, las listas de espera siempre existirán por:

a) El aumento continuo de la demanda (en parte cierta y en parte consecuencia de la "paradoja de la salud", que dice que a mayor salud objetiva de la sociedad corresponde menor salud subjetiva en la misma) y

b) El aumento continuo de las indicaciones médicas (de la tecnología diagnóstica y terapéutica) que amplía las posibilidades de intervención.

Ambos factores llevan a más diagnósticos y más intervenciones. En oftalmología, por ejemplo, como hay más población que llega a la ancianidad y esta población es más exigente en cuanto a la necesaria agudeza visual, en consecuencia hay más indicaciones precoces de la cirugía de las cataratas que se resuelven con tecnología avanzada.

Lo que importa en las listas de espera no es su existencia en sí, sino la irracionalidad e injusticia que suponen en algunos casos. Es decir, las listas de espera obligan a enfrentarse a dilemas de eficacia, eficiencia, necesidad y equidad. Nadie debería empeorar o morir por estar en una lista de espera diagnóstica o terapéutica, por lo que la lista de espera debería estar organizada en forma que fueran atendidos primero los pacientes que más lo necesitan, que más pueden beneficiarse de la intervención y que más tiempo llevan de espera. Lo más importante no es que los ciudadanos sean operados en un periodo de tiempo determinado, sino que las listas de espera sean gestionadas por profesionales que conozcan no sólo el tratamiento a realizar, sino también las situaciones sociales, laborales, familiares y humanas de los pacientes.

Es evidente que en los últimos dos años, por el esfuerzo de los profesionales y de los centros, se han intervenido quirúrgicamente más enfermos que en los años precedentes.

Las soluciones adoptadas para alcanzar este objetivo han sido coyunturales, generando otra lista de espera por rechazo de derivación, la cual esta constituida por aquellos pacientes que rechazan ser derivados a otro centro para ser tratados en otro hospital y por un médico diferente al que le venía tratando hasta ese momento. Esto nos puede llevar a una serie de reflexiones que se deberían tener en consideración en un futuro:

¿No sería mejor, si fuera necesaria la derivación, planificarla desde la Atención Primaria, la cual cada vez debe tener mayor protagonismo, en lugar de hacerla una vez visto el paciente por el especialista en el hospital?

La Ley 41/2002 de 14 de noviembre recoge los derechos de los pacientes. Si el paciente tiene derecho a decidir libremente entre las opciones clínicas disponibles después de recibir la información adecuada, se le debe garantizar la opción elegida si se le opera en otro hospital y por otro médico.

El articulo 2, el de los principios básicos de esta ley, en su apartado 1 habla del respeto a la autonomía de la voluntad del paciente. ¿Se respeta esta autonomía quitándole de la lista de espera por rechazar ser operado por un médico y en un centro que el no desea y de lo que no es informado previamente?

¿No sería conveniente que existiera un registro donde constara por escrito que el paciente rechaza ser tratado en otro centro, como se contempla en el artículo 2 punto 4 de dicha ley?

Al paciente que se le indica la derivación a otro centro, se le debería informar de qué médico le va a tratar y si el nuevo médico va a realizar la misma técnica quirúrgica, o se le va a practicar la misma técnica anestésica, esto, antes de tomar la decisión de aceptar o rechazar la propuesta, pues el artículo 12.1 de la mencionada ley de derechos de los pacientes contempla el derecho a recibir información sobre los servicios y unidades. Máxime cuando se les deriva a otro centro.

Se les debe remitir una guía o carta de los servicios en la que se especifiquen los derechos y obligaciones de los usuarios, las prestaciones disponibles, las características del centro o servicios, las dotaciones de personal, instalaciones y medios técnicos adonde se les quiera derivar.

Si los pacientes del Sistema Nacional de Salud tienen derecho según el artículo 13 de la Ley 41/2002 a la información previa correspondiente para elegir médico e igualmente centro, se les debe informar de esto antes de remitirlo a otro centro y de ser tratado por otro médico.

Insisto, la decisión de aceptar la derivación no la deben hacer los pacientes antes de que le vean en el nuevo centro y el nuevo facultativo, pues deben conocer el lugar y los métodos de "su nuevo" tratamiento.

No debemos olvidar que por el camino de la derivación se puede quebrar ese vínculo de confianza establecido en la consulta con el médico que le da el diagnóstico y le propone una solución quirúrgica. Relación de confianza médico-paciente tan necesaria para los buenos resultados de un correcto tratamiento.

Guillermo Sierra es ex presidente de la Organización Médica Colegial.