PET, una técnica injustamente relegada

La comunidad médica española y las propias autoridades sanitarias se han visto sorprendidas por los resultados de un estudio realizado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre el uso en pacientes oncológicos de la PET (tomografía por emisión de positrones), una técnica no cruenta de diagnóstico por imagen que se introdujo en 1995 y que ha tenido un desarrollo limitado en la sanidad pública española por su elevado coste. Los resultados del estudio en términos de coste-beneficio obligarán a replantear, según la agencia, el uso de esta tecnología.

Entre otras aportaciones, el trabajo ha demostrado que en el 79% de los casos en que se aplicó la prueba a pacientes de cáncer ya diagnosticados, su resultado aportó nueva información que implicaba cambios en el tratamiento. En el 76% de los casos la PET evitó otras pruebas diagnósticas invasivas y con riesgos (como biopsias o ciertas cirugías) y en este mismo porcentaje se halló que también ahorraba tratamientos innecesarios. En el 57% de los casos, lo aportado por la PET modificó el diagnóstico o el estado de evolución y extensión del tumor. Además, en el 39% de los casos, la prueba detectó lesiones nuevas que ni siquiera se habían sospechado con las técnicas convencionales. Y en el 92% de los enfermos aportó información complementaria.

Ninguna otra prueba ha necesitado tanto tiempo para que se reconozca su utilidad

En el 39% de los casos, la prueba detectó lesiones nuevas que no se habían sospechado

El estudio, desarrollado entre 2002 y 2004 por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), del Instituto de Salud Carlos III (Ministerio de Sanidad y Consumo), incluyó a 4.038 enfermos de cáncer de todas las comunidades autónomas, con la participación de una cincuentena de hospitales, públicos, privados y concertados, la mayoría, de gran tamaño. Todos los casos han sido remitidos a la AETS aleatoria y anónimamente, ya que a cada enfermo se le asignaba un código.

Según Manuel Rodríguez Garrido, técnico de la Agencia y coautor del estudio, el objetivo del análisis era "establecer la eficacia y la efectividad de esta tecnología respecto a los procedimientos diagnósticos habituales, considerados el patrón de oro, en función de los distintos tipos de cáncer". Los resultados han sido "sorprendentemente apabullantes", según Rodríguez Garrido: "Nosotros somos un organismo oficial del Gobierno y no hemos tenido ninguna consigna a la hora de desarrollar el estudio. Pero no esperábamos recibir tantos casos, puesto que el tamaño muestral es muy grande, ni tampoco pensábamos obtener unos resultados que van a obligar a hacerse un replanteamiento del uso de la PET. Nosotros no adoptamos decisiones políticas vinculantes. Ahora les corresponde a las autoridades sanitarias decidir qué hacer respecto a si han de ampliar las indicaciones o si han de comprar más cámaras PET".

Uno de los datos más concluyentes es que en el 79% de los enfermos evaluados, la información nueva aportada por la PET obligó a cambiar la terapia anticancerosa. "Esto significa", dice, "que la mayoría de los incluidos no estaba tratado del modo más adecuado, de lo que se infiere que la práctica de esta técnica puede modificar la calidad de vida y la supervivencia de los afectados. Si además en el 76% se han evitado terapias innecesarias, podemos hablar de ahorro de costes sanitarios". Para Cristina Asensio, técnico de la AETS y coautora del trabajo, "esto tampoco significa que la PET valga para todo, pero sí pone las cosas en su sitio y refleja una realidad que obliga a un cambio de planteamiento en su uso".

El 88% de los médicos que participaron en el estudio indican que la PET "ha resultado muy útil". Las exploraciones PET solicitadas en 2004 duplicaron las pedidas el año anterior. "Es obvio que con el tiempo se produce un incremento en la demanda, tanto en número de pruebas, como en indicaciones. Hemos visto, por ejemplo, que de acuerdo con la evidencia disponible, deben añadirse, entre otros, los cánceres de mama y de testículo", afirma Asensio. El cáncer de pulmón es el primer motivo de petición (30,7%), seguido del colorrectal (24,2%) y los linfomas (10,9%).

José Manuel Llamas Elvira, presidente de la Sociedad Española de Medicina Nuclear y primer responsable de esta especialidad en el hospital Virgen de las Nieves de Granada, señala que nunca se había realizado en España un estudio de estas características y con un tamaño muestral tan grande: "Hay que subrayar que se han incluido pacientes en los que se ha practicado la PET para evaluar la respuesta al tratamiento anticanceroso y la prueba ha motivado cambios. Por ejemplo, si para tal tumor hay un protocolo inicial de seis sesiones de quimioterapia y practicamos una PET al cabo de las tres primeras y vemos que el tumor ha remitido, ¿por qué seguir a ciegas con tratamientos tan agresivos para el paciente y caros para el Sistema Nacional de Salud?".

Llamas considera que todos los servicios públicos de medicina nuclear españoles deberían disponer de una cámara PET como método diagnóstico en oncología. Sin embargo, la realidad es muy diferente y la desigualdad territorial es patente. En el mismo sentido se pronuncia José Luis Carreras Delgado, vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Nuclear y jefe del servicio de esta especialidad en el hospital Clínico San Carlos, de Madrid: "Hay que admitir que en España la sanidad privada ha sido la gran impulsora de esta técnica, que apareció en un momento de gran contención del gasto público. No obstante, desde su implantación, todos los españoles que lo han requerido, según los conciertos establecidos entre la sanidad pública y la privada, han podido acceder a la PET con más o menos agilidad".

Existe un borrador de decreto-ley de próxima aprobación, que definirá las prestaciones sanitarias básicas y mínimas para toda España. "Ninguna prueba diagnóstica como la PET ha necesitado en la historia de la medicina tanto tiempo y tantas evaluaciones para reconocer su gran utilidad en oncología, tal vez simplemente por su injustificada fama de cara, idea que ya está siendo rebatida con la práctica clínica, como también ha sucedido, aunque no en el mismo grado, con otros sistemas diagnósticos punteros costosos", afirma José Luis Carreras Delgado.

Introductor de la técnica en España en 1995 y el experto español con mayor casuística de PET realizadas y de publicaciones científicas en esta materia, Carreras advierte de que el Consejo Interterritorial de Salud, a través del Sistema de Uso Tutelado, definió y aprobó en 2002 unas indicaciones muy concretas para el empleo de este procedimiento en la sanidad pública, basadas en la relación coste-eficacia. Sustancialmente son las siguientes: linfomas, cáncer colorrectal recurrente, nódulo pulmonar solitario, cáncer de pulmón no microcítico, recidivas de tumores malignos del sistema nervioso central (cerebro y médula espinal), melanoma y cáncer de tiroides y de cabeza y cuello, así como para localización de tumores de origen desconocido.

"Cuando se encuentran metástasis y no el tumor primario que las ha causado, lo habitual es someter al paciente a numerosas pruebas, algunas de ellas cruentas y, cuando todo ha fallado, se practica la PET, que en más del 50% de estos casos detecta el tumor originario", explica Carreras.. El precio de la prueba es de alrededor de 900 euros. "Aunque en principio puede resultar caro", añade, "la tomografía sustituye hasta una decena de pruebas, algunas invasivas, dolorosas e incómodas para el enfermo, además de no resolutivas. Por tanto, al final ahorra gastos al sistema público, tiempo del personal sanitario y sufrimiento al paciente".

Para este catedrático de Medicina Nuclear de la Universidad Complutense de Madrid, el documento, "evaluado por una agencia estatal, obliga ética y estéticamente al sistema sanitario público a instalar en breve plazo equipos PET en todos los hospitales de tercer nivel o gran tamaño, en los que se traten pacientes oncológicos".