Médicos comprometidos con la gestión
Varias comunidades ensayan modelos de organización que vinculan el salario a los resultados
El usuario ha de ser el centro del sistema y su satisfacción ha de ser un objetivo clave para que la sanidad pública funcione. Eso exige la participación activa de los médicos en la gestión pero muchos médicos se resisten. Sostienen que ellos saben de enfermos y enfermedades, pero no de presupuestos y que la gestión es una sobrecarga que se añade a la carga asistencial.
En un momento en que lo que cuenta en la asistencia sanitaria es la medicina basada en la evidencia, el trabajo en equipo y la gestión eficaz de los recursos, necesariamente limitados, gestores de diferentes hospitales ensayan fórmulas para implicar a los médicos y al personal sanitario en la gestión de los servicios. Y diferentes comunidades están aplicando o proyectando planes para generalizar este modelo de gestión.
Hay todavía reticencia a compartir saberes y a coordinarse con la atención primaria
Las unidades de gestión son más productivas y reducen el 10% el gasto en medicamentos
Son unidades con amplia autonomía de gestión que en Andalucía, por ejemplo, se denominan Unidades de Gestión Clínica (UGC) y en Cataluña Dirección Clínica (DC). En Andalucía, el 15% de los 80.000 sanitarios que el Servicio Andaluz de Salud (SAS) tiene en plantilla se han acogido a un programa de autonomía profesional que les permite vincular parte de su salario a los resultados anuales obtenidos. Para evaluar sus resultados se aplican diferentes criterios, entre ellos la accesibilidad del enfermo al servicio demandado, la satisfacción por el trato recibido, la buena práctica clínica, la eficacia en la utilización de los recursos y una adecuada prescripción de medicamentos.
"De lo que ya nadie duda", precisa José Luis de Sancho, gerente del hospital Vall d'Hebron de Barcelona, "es de que, tengan el nombre que tengan, este tipo de unidades son necesarias. En los grandes hospitales al menos, la estructura piramidal tradicional ha quedado obsoleta". En la práctica, esta organización permite un elevado grado de autonomía para organizar el trabajo, incluidos los horarios, y también para administrar los recursos, ya que parten de un presupuesto anual previamente fijado.
La propia unidad de gestión clínica puede gastarlo como quiera, siempre que respete los acuerdos firmados con la dirección del centro sanitario. "Hubo un momento, a finales de la década de 1990, que si queríamos seguir creciendo en calidad asistencial no nos quedaba más remedio que incorporar a los profesionales a la toma de decisiones, tanto en la gestión económica como en la clínica", recuerda Joseba Barroeta, director gerente del complejo hospitalario Virgen del Rocío de Sevilla, el más grande de España por actos médicos (más de dos millones al año) y con 13 UGC funcionando actualmente.
En Galicia, tras el cambio de Gobierno, las autoridades sanitarias están proyectando introducir este tipo de organización. Para ello tienen el ejemplo del Área de Corazón del hospital Juan Canalejo de A Coruña, gestionada como unidad clínica, donde se ha reducido la lista de espera y el tiempo de estancia y el 95% de los usuarios se declaran satisfechos con la atención que reciben. El economista y experto en gestión sanitaria Francisco Reyes, asesor del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), advierte de que a la hora de generalizar un modelo se ha de tener en cuenta "la negativa experiencia" de las fundaciones sanitarias promovidas por el anterior Gobierno del PP. Reyes es partidario de la fórmula aplicada en el Reino Unido, que ofrece al hospital más autonomía cuanto mayor es su eficiencia. Reyes considera especialmente importante aplicar este sistema a la Asistencia Primaria, "pues es en ella donde los usuarios toman contacto con el sistema".
En Andalucía la primera UGC data de 1998; fue el Servicio de Infecciosos el que se atrevió a dar el paso. Su director, el inmunólogo Jerónimo Pachón, recuerda aquellos inicios inciertos, "cuando apenas teníamos claro qué era la gestión clínica", dice. Pero, en estos ocho años, aunque han surgido dudas y no pocas dificultades, las UGC andaluzas se han consolidado. De las 67 que había en 1999 se ha pasado a 341 (198 en atención primaria y 143 en especializada). En total, más de 15.000 profesionales de todas las categorías están adscritos a una UGC, de los cuales casi 3.000 son médicos y 3.242 enfermeras. La mitad de los 7,5 millones de andaluces está adscrito a una unidad de asistencia primaria de este tipo.
Si cumplen los objetivos, los profesionales reciben unos ingresos extras que oscilan entre los 4.084 euros de prima anual (10,5% del sueldo) que percibe el director de la UGC a los 1.231 (7,9% del sueldo) que cobra un celador o un conductor de ambulancia. "Los beneficios están siendo tan claros en todos los órdenes que creemos que el modelo va a extenderse por todas las comunidades autónomas", afirma Joaquín Carmona, director general de Asistencia Sanitaria del SAS. "Prueba de ello es que lo que fue una propuesta voluntaria es ya prácticamente una obligación. Cuando la sanidad andaluza contrata a un profesional, ya le avisa de que va a formar parte de una UGC", añade.
¿Qué beneficios aportan las UGC al sistema sanitario? Según las estadísticas del SAS, el gasto en farmacia en atención primaria de una UGC ha sido, por término medio, el 5% inferior al generado por la atención sanitaria tradicional. Pero eso no es todo; en procesos terapéuticos concretos (diabetes, insuficiencia cardiaca o seguimiento de embarazos) la UGC es el 10% más eficaz. En la atención especializada ocurre otro tanto. Las unidades de gestión quirúrgicas han reducido la estancia media por paciente a 3,81 días, frente a los 6,53 de las tradicionales, y en cirugía ambulatoria tienen el 12,52% más de actividad. "En conjunto, además de una mayor satisfacción de profesionales y usuarios, la reforma reduce el gasto farmacéutico en cerca del 10% y aumenta la productividad, en algunos casos, hasta el 20%", dice Carmona.
Pero aún hay problemas que superar. Jerónimo Pachón, uno de los primeros directores de una unidad de gestión, afirma que "es apremiante disponer de un marco jurídico que dé cobertura legal a las UGC para afianzar su autonomía". Persisten también, según Carmona, "muchas reticencias a compartir conocimientos; algunos especialistas no acaban de ver que ellos y los médicos de familia se complementan". No obstante, la cultura profesional está cambiando rápidamente, según José Luis de Sancho: "Los nuevos jefes de servicio y los especialistas que nos llegan, más jóvenes, vienen con un concepto más amplio de lo que es la profesión médica", afirma el gerente de Vall d'Hebron.
Una unidad para el cáncer de mama
En el área sanitaria de Cádiz-San Fernando (250.000 habitantes), quienes se ocupan de la patología mamaria en el hospital público Puerta del Mar han creado la UGC de Patología Mamaria. Oncólogos, cirujanos quirúrgicos y plásticos, anatomopatólogos, radiólogos, rehabilitadores, fisioterapeutas, amén de la enfermería y el personal no sanitario, completan un equipo de 32 personas que además colabora estrechamente con los médicos de primaria. Llevan tres años trabajando juntos y ya pueden hablar de "extraordinarios resultados", dice Enrique Alonso, director de la UGC. Él tiene claras las ventajas: "Primero, la efectiva integración de la atención primaria y especializada; después la coordinación absoluta entre todos los servicios de especializada". Esto les permite, según Alonso, darle a cada paciente la continuidad asistencial que de otra forma sería imposible. Les va tan bien que les faltan enfermas, dicen; Un 16% de las que atienden proceden de otras áreas sanitarias. Les gustaría disponer de más recursos, por supuesto. En todo caso, Alonso tiene claro que "las UGC son el futuro porque permiten tener más autonomía, ilusionarse con el paciente y reducir la burocracia".
El resultado es cuantificable: el tiempo de espera para el diagnóstico ha pasado de 8,2 días en la visita al especialista ante la sospecha de padecer cáncer de mama, a sólo 3,4 días. La buena coordinación con la primaria ha elevado del 8% al 55% el porcentaje de tumores benignos diagnosticados precozmente y del 8% al 38% el de los malignos.
En 2002 la demora para hacerse una mamografía era considerable. Ahora, todas las pruebas se hacen en el mismo día. Se ha establecido una puerta única para la entrada de estas pacientes y eso ha permitido reducir en un año un 24% la solicitud de mamografías. La demora quirúrgica ha pasado de 37 días a 16. El diagnóstico más precoz y la unificación de criterios permite aplicar tratamiento conservador al 62% de las pacientes, frente al 30% anterior. La enfermería está siendo clave en la continuidad de los cuidados; como lo es la opinión del paciente en la toma de decisiones. De hecho, las pacientes muestran su satisfacción por la transparencia existente. "La transparencia que es fundamental", dice Alonso. "Nuestros pacientes tienen derecho a la libre elección y ésta no puede existir sin transparencia", recalca.
