El tratamiento del ictus es polémico

El ictus o apoplejía posiblemente letal que sufrió el primer ministro israelí Ariel Sharon a principios de mes ha centrado la atención en el tratamiento de los derrames cerebrales, en especial el uso de anticoagulantes y fármacos para la disolución de coágulos. El uso de dichos fármacos se encuentra entre los tratamientos potencialmente más peligrosos y controvertidos de la medicina. No se conoce todo el historial del caso de Sharon, ya que su familia y sus médicos han facilitado una información limitada, pero se han planteado dudas sobre si los medicamentos que tomó para un ictus menos grave que sufrió en diciembre, provocado por un coágulo sanguíneo, podrían haber contribuido a la gran apoplejía del 4 de enero.

El uso de anticoagulantes y disolventes de coágulos es controvertido, en parte porque deben sopesarse bien sus beneficios y riesgos. Por ejemplo, fármacos como el activador tisular del plasminógeno (TPA)pueden salvar vidas si se administran pocas horas después del inicio de un derrame isquémico, pero letal si se suministran sólo unas pocas horas después. Aunque mucha gente define el TPA como un anticoagulante, es un tipo distinto de medicamento para disolver coágulos.

El TPA puede permitir a los pacientes sobrevivir los primeros días después de que comience una apoplejía, un periodo durante el cual numerosos pacientes morirían casi con total seguridad sin dicho tratamiento. Pero el inconveniente es que muchos de ellos quedan paralizados e incapaces de hablar y sufren graves daños intelectuales. La heparina, un anticoagulante con efecto de corta duración, se administra para prevenir un derrame recurrente y no para disolver el coágulo agresor. Pero suministrarlo puede ser arriesgado en los primeros estadios de un ictus porque puede contribuir a convertir una apoplejía isquémica leve en una devastadora hemorragia.

"Resulta difícil imaginar que un único tratamiento pueda pasar tan radicalmente de aportar una mejoría capaz de salvarte la vida, a matarte", afirma Lee H. Schwamm, director de la unidad de ictus del Hospital General de Massachussets, en Boston (EE UU). Además, los ensayos clínicos no han podido determinar para qué tipo de accidentes cerebrovasculares son eficaces los medicamentos anticoagulantes y debe realizarse un atento seguimiento de los mismos. El anticoagulante warfarina fue desarrollado originalmente como raticida. Los pacientes a los que se suministra warfarina deben someterse a pruebas frecuentes para garantizar que las cantidades que reciben son seguras y efectivas. Un paciente podría necesitar un miligramo diario, mientras que otro quizá requiera siete.

Las decisiones sobre anticoagulación son difíciles y a menudo aterradoras para los pacientes, que no suelen comprender bien los riesgos potenciales. También pueden resultar aterradoras para los médicos. Pero la necesidad de tales decisiones ha aumentado con la rápida mejora de las técnicas de diagnóstico por imagen, como la tomografía computerizada y la resonancia magnética. Los investigadores han desarrollado nuevos fármacos que bloquean la acción coagulante de las plaquetas, y se suman a recursos como la aspirina, la heparina y la warfarina.

El decidir qué anticoagulante utilizar y durante cuánto tiempo es un proceso muy complejo. La selección depende de la causa principal del ictus, que puede ir desde un trauma hasta enfermedades del corazón y el sistema sanguíneo. La decisión con frecuencia debe tomarse en las primeras horas posteriores a una apoplejía, antes de que hayan aparecido daños permanentes, motivo por el cual se alienta a los pacientes a que acudan de inmediato al hospital.

Las apoplejías de tipo isquemico representan un gran porcentaje del total. Se producen porque el cerebro está falto de oxígeno y otros nutrientes vitales por causa de un coágulo que se forma en una arteria cerebral o que se desprende de una arteria mayor en otra parte del cuerpo y se desplaza para alojarse en una arteria del cerebro. Además, una acumulación de grasas a largo plazo en las paredes de las arterias cerebrales puede estrechar los vasos sanguíneos y reducir el flujo a niveles gravemente bajos.

En torno al 15-20% de las apoplejías son de tipo hemorrágico, y suponen la rotura del vaso sanguíneo. Este tipo de ictus presenta un elevado índice de mortalidad, ya que es la forma menos tratable. Un fármaco obtenido por ingeniería genética de un coagulante natural de la sangre, conocida como factor VII, puede prevenir nuevas hemorragias si se administra en las primeras cuatro horas de un ictus hemorrágico.

En ambos tipos de ictus es imprescindible el uso de tomografía computerizada y resonancia magnética en la atención inicial. La distinción entre las apoplejías isquémicas y hemorrágicas es esencial, ya que los fármacos como el TPA y la uroquinasa pueden revertir rápidamente los daños de un derrame cerebral, pero suministrarlas para un derrame hemorrágico es como echar gas inflamable al fuego. "A menudo se olvida que el objetivo de la anticoagulación no es tratar un derrame que se acaba de producir, sino prevenir una apoplejía recurrente o un primer derrame", afirma David S. Liebeskind, director del Centro de Apoplejías de la Universidad de California, en Los Ángeles (EE UU).

En el 30% de los derrames no se descubre la causa, y muchos médicos creen que los anticoagulantes pueden ser útiles para muchos de esos pacientes. Son casos en los que el arte de la medicina da sus frutos. Los médicos deben interpretar datos recabados de un grupo distinto de pacientes y extrapolarlos a los suyos. En muchos casos, se trata simplemente del criterio propio.

En el caso de Sharon, sus médicos han declarado sin más explicaciones que recetaron anticoagulantes tras su primera apoplejía aunque sabían que padecía angiopatía amiloide cerebral, una afección que debilita las paredes arteriales e incrementa el riesgo de un derrame hemorrágico. El modo en que se formulen los riesgos y beneficios puede tener una enorme influencia en las decisiones que tomen los pacientes y sus familias. Incluso cuando las características de un paciente se correspondan con las del grupo de estudio, los médicos deben explicar que, aun así, el tratamiento podría no funcionar en su caso. El que el resultado del tratamiento sea negativo no implica que el paciente haya recibido una atención inadecuada, simplemente ha podido tener mala suerte.

La dificultad inherente a la aplicación de los tratamientos anticoagulantes es uno de los motivos por los que los investigadores dicen que ha sido difícil reclutar a pacientes para ensayos clínicos que podrían resolver estas controversias. La falta de esos estudios ayuda a explicar por qué la práctica de la anticoagulación varía mucho de unos centros a otros.

© The New York Times