Valores en la formación del médico

El presente curso empieza con la incertidumbre de una nueva (y necesaria) reforma de los planes de estudios. No es nada original en ciencias de la salud. Desde 1969 que desarrollo en la universidad mi actividad docente, ha sido una constante la llamada imperiosa para adecuar los currículos de dichas profesiones a las necesidades de la sociedad y al estado actual de los contenidos y métodos de las ciencias que las fundamentan.

No es el detalle concreto lo que quiero abordar en este artículo, sino los aspectos generales que podrían ser asumidos por cualquier proyecto de reforma. Creo que nadie pone en duda que aspiramos a que nuestros futuros médicos sean profesionales con una suficiente formación científica, capaces de resolver problemas y con una actitud crítica que incorpore a su quehacer valores éticos y culturales. Las fórmulas para la adquisición de los dos primeros requisitos están, de alguna manera, definidas; las de los valores son mucho más indeterminadas y atípicas por la pretendida relevancia, ciertamente novedosa. La rapidez con que ciertas universidades privadas han incorporado supuestamente estos aspectos, alardeando de "formación integral" de su alumnos y la insistencia desde tribunas confesionales en la necesidad de los mismos para transformar al médico biólogo en algo más, nos obliga a reflexionar, sobre la naturaleza de los valores y qué tipos de los mismos deben propiciarse en la formación del médico.

"Es necesario entender todas las actividades univesitarias como métodos pedagógicos"

Gregorio Marañón: "El médico que sólo sabe medicina no sabe, ni siquiera, medicina"

Partiendo de la premisa del dogma empirista de la neutralidad axiológica de la ciencia, cuyo origen se remonta a Locke y Hume, y que ha tenido defensores tan ilustres como Poincaré, Einstein o Bertrand Russell, debe confrontarse con la tesis de Merton que desde 1942 postula que ciencia también es un conjunto de valores y normas culturales que son institucionales. Y, aunque los científicos interiorizan esos valores, la ciencia como tal tiene un componente axiológico que como mínimo es intersubjetivo y que gobierna las actividades llamadas científicas. Más tarde T. S. Kuhn plantea la interrelación entre valores epistemológico y su configuración como sistemas de valores. La participación en los mismos será requisito indispensable para que una propuesta teórica o empírica pueda ser tomada seriamente en consideración por los científicos; así como de la historicidad de los valores de la ciencia. La formación del médico en este tipo de valores tiene una importante tradición en la Universidad Española deudora de la obra de Pedro Laín Entralgo. Si un estudiante de primer ciclo tiene que enfrentarse con Johann Peter Frank (1745-1821), uno de los internistas más prestigioso de la ilustración europea, que defiende la importancia de los factores socioeconómicos en la configuración de la salud y la enfermedad, concluirá que la medicina no puede reducirse a la actividad clínica. Si junto a ello, descubre en un ensayo actual de Gregorio Marañón, tesis como "el médico que sólo sabe medicina no sabe, ni siquiera, medicina" (La medicina y nuestro tiempo, 1954), internalizará valores que le permitiran discernir el porqué se afirma que la reforma de 1990 traiciona el espíritu de Alma Ata y mantiene la enseñanza médica en modelos de entreguerras, lo que a su vez irá configurando una nueva forma de entender la medicina. Lo mismo en la vertiente de investigador: la lectura y discusión de la Introducción al estudio de la medicina experimental (1865) de Claude Bernard, considerada auténtica guía del buen investigador acorde con los supuestos del positivismo, ponen en evidencia el entramado inseparable entre datos intersubjetivos y su interpretación. Un alumno con una visión de teleserie del investigador, puede sorprenderse de que entre sus consejos incluya nuestro Ramón y Cajal, en su discurso de recepción de la Real Academia de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, que "los estudios filosóficos constituyen, sobre todo, buena preparación y excelente gimnasia para el hombre de laboratorio... adquirirá flexibilidad y sagacidad y aprenderá a desconfiar de la aparente certidumbre de los más subyugadores sistemas científicos... Su divisa será siempre la frase de Cicerón: "Dubitando ad veritatem pervenimus" ( Los tónicos de la voluntad, 1897). Claro está que todo ello requiere recursos y un nuevo talante en docentes y discentes propiciado por una enseñanza media distinta a la actual, un sistema de aprendizaje más abierto y participativo que no se limite a informar, porque de la manera en que se transmita la información también influyen y se vehiculan valores y sin estimular una actitud crítica, el alumno no es consciente del modelo que le están ofreciendo como incuestionable. Es necesario, junto a sistemas tradicionales, entender como métodos pedagógicos la totalidad de las actividades universitariaS y propiciar la participación del alumno en actos académicos que por principio se consideran poco útiles y sin embargo suelen ser una escuela de valores relacionados con la actividad científica. Pondré un ejemplo que puede ser relevante.

La Universidad Miguel Hernández investía en mayo doctor Honoris Causa al profesor Joaquin Fuster de Carulla, una de las personalidades con más autoridad y reconocimiento internacional en el campo de la neurobiología de la memoria y de las funciones cognitivas. El Dr. Fuster, demostró que no era un mero fabricante de ladrillos, sino un auténtico arquitecto que integraba la parte en una visión del todo y es en ese proceso cuando los valores adquieren relevancia, porque el todo resultante siempre es superior a la suma de las partes: "La memoria no tiene un substrato proteico como la herencia, ni tampoco puede interpretarse como impulsos nerviosos; sino como relación entre neuronas". Matiza que la capacidad de relaciones en el cortex cerebral es prácticamente infinita y a mayor riqueza de relaciones "mayor nivel de sabiduría". En término de valores, nuestro científico es consciente de la deuda con la obra de Luis Vives y su concepto de asociación de ideas, así como con la tradición asociacionista de la escuela de Locke, que culminará con la expresión mens and body de los psicólogos y neurofisiólogos ingleses de principios del XIX. El nuevo doctor no rehuye las consecuencias, más allá del dato empírico, de sus resultados: en la configuración de la sabiduría el substrato neurofisiológico vehicula lo que es propio del hombre como persona, pero además, entendida ésta como postulaba Ricardo de San Victor frente a Boecio: intellectualis naturae incomunicabilis existentia. El camino que se inicia con los valores del asociacionismo acaba desbordándole. La cultura y las propias experiencias biográficas son la clave en la configuración de las relaciones: "La memoria, como cualquier otra función fisiológica, se fortalece con el ejercicio. Es más, mientras a medida que nos hacemos mayores ciertas formas de memoria se debilitan, otras se fortalecen. Entre éstas últimas está la memoria de los hechos generales y abstractos, de los valores morales y estéticos, de los principios humanitarios, en resumidas cuentas de todo lo que solemos llamar sabiduría..." Un científico en formación debe saber que detrás de la obra del profesor Joaquín Fuster hay una determinada concepción biológica que intenta superar las dos corrientes actuales de la fisiología: la analítica y la correlacional. La primera (la del ladrillo) parece haber llegado a un cierto nivel de saturación informativa; la segunda, corre el peligro de no superar el puro planteamiento mecanicista si es incapaz de integrar conceptos como el de "medio interno" de Claude Bernard o el de "integración", central en la neurofisiología de Sherrington. Concluyo: para una educación en valores de la ciencia, ¿no parece más adecuado reflexionar sobre este tipo de fuentes que una exclusiva exposición de manuales o estudios sistematizados?

Pero el problema se complica en el caso de las ciencias de la salud y muy especialmente en lo que al médico se refiere. Hasta ahora nos hemos referido a valores axiológico, desubstancializados desde las propuestas filosófica de Lotze ("los valores no son, valen"). Pero incluso aceptando la tesis de Mario Bunge de que "la actividad científica es una escuela de moral" y "la ciencia es una fuerza moral a la vez que una fuerza productiva", existen valores que determinan la teoría y la práctica médica, que tienen una importancia singular, adquirida como consecuencia de la mayor posibilidad de intervención del médico en determinados procesos. Estos valores no son reductibles al marco exclusivo de la axiología, y se les puede marginar del significado ontológico. Me refiero, claro está, al problema de la vida en su origen y final. La discusión en torno al aborto, la eutanasia, la clonación terapéutica, la experimentación con células madres, etc., son una pequeña nómina de cuestiones en los que subyace una determinada concepción del mundo y del hombre con un claro contenido ontológico, por más que se quiera disfrazar con una argumentación científica. ¿Cuál debe ser la postura de un buen profesional: el ignoramus ignorabimus que respondía el fisiólogo Du Bois-Reymond, o la actitud reflexiva basada en un conocimiento crítico y no en formularios para resolver problemas? La Bioética "principalista" puede ser útil en la resolución de ciertos conflictos éticos en la actividad clínica, siempre y cuando haya un acuerdo en el alcance de los principios; pero la formación en valores va mucho más allá para una auténtica educación integral. ¿Qué cambios serían necesarios para que la meta a la que se aspira sea una realidad y no una pura apariencia, más nociva de lo que se intenta superar?

Por el bien de la comunidad, esperemos que, los protagonistas de la reforma y los políticos que tengan que aprobarla paren mientes, aunque sólo sea un poco, en estas consideraciones.

Emili Balaguer i Perigüell es profesor de la Universitat Miguel Hernández de Elche.