La viabilidad del sistema público: un nuevo contrato social

La viabilidad del sistema sanitario está sobre el tapete. Recientemente se ha constituido en Cataluña una comisión de expertos formada por sanitarios y economistas para analizar el problema y proponer soluciones. Por lo que parece, la insuficiencia financiera sería el principal problema de supervivencia del sistema sanitario público. No obstante, el incremento sostenido de los costes y la creciente demanda de atención sanitaria tienen más que ver con el aumento de las expectativas de la población que con la evolución de las necesidades de salud y, sobre todo, con las mejoras de salud atribuibles a las intervenciones asistenciales. El crecimiento de las expectativas de consumo sanitario se asocia al nivel de renta y se basa en la suposición de que a más atención mejor salud. Pero las intervenciones sanitarias no siempre tienen consecuencias positivas. A diferencia de otros bienes y servicios, la atención sanitaria sólo puede ser beneficiosa si está formalmente indicada ya que las medidas terapéuticas y profilácticas son específicas y, además no existe actividad sanitaria que no comporte cierto riesgo de presentación de efectos indeseables. Correr este riesgo, aunque sea pequeño, sin la contrapartida de una mejoría potencial, es poco razonable.

Hace falta el concurso de los ciudadanos para un consumo responsable de los recursos sanitarios

El sistema sanitario se debe organizar, pues, para contribuir efectivamente a la mejora de salud de la población y son posibles distintos modelos cuyas diferencias de funcionamiento influyen tanto en los resultados como en los costes. Por eso conviene analizar la viabilidad del sistema sanitario atendiendo a esta perspectiva y considerar los recursos materiales como instrumentos para alcanzar este propósito. No es, pues, una mera cuestión de ingresos y gastos.

La demanda de consumo sanitario no ha hecho más que incrementarse, hasta llegar a unas 10 visitas por habitante el pasado año, a la vez que aumentaban los ingresos hospitalarios y las consultas a urgencias. Aunque el envejecimiento de la población y el crecimiento de la población inmigrante tienen su influencia, el aumento de la demanda no es proporcionado al de las necesidades asistenciales, ni tiene una repercusión palpable en la mejora de la salud de la población. Sí que lo tiene, en cambio, en el consumo de pruebas diagnósticas y de tratamientos.

En ocasiones, los motivos que llevan a la población a los servicios sanitarios tienen su origen en problemas sociales, a menudo familiares o laborales, y las respuestas asistenciales no contribuyen de modo eficaz a su solución. También son escasos los resultados de las intervenciones médicas sobre factores de riesgo como la hipertensión arterial, las dislipemias o la osteoporosis, puesto que el cumplimiento es bajo y a menudo sustituye a las comportamientos higiénicos necesarios como el abandono en su caso del tabaco, la alimentación o la actividad física saludables. Unas recomendaciones que si únicamente se proponen desde la asistencia no son fáciles de adoptar.

La asistencia sanitaria tiene una escasa perspectiva comunitaria y además está muy fragmentada, de forma que las interferencias entre la atención primaria y la especializada son notables. Estas interferencias implican solapamientos y también insuficiencias. Mientras que sectores como la banca o incluso los mercados municipales han experimentado una notable modernización, la evolución tecnológica de los hospitales no se ha visto acompañada de una adaptación paralela que permita un comportamiento coordinado con el conjunto del sistema. Persisten esquemas funcionales más propios del siglo XIX, con pases de visitas acumulados en breves intervalos y utilización concentrada de quirófanos.

Todavía son muchos los problemas que siguen atendiéndose en los hospitales que sería más eficaz y eficiente atenderlos en la atención primaria, nivel que puede procurar más fácilmente una continuidad asistencial. Sirva de ilustración la respuesta a la excesiva e inadecuada presión que sufren los servicios de urgencias de los hospitales de agudos que los absorben mediante la creación de unidades especiales que más parecen dispensarios y que estimulan este comportamiento de la población ya que les practican análisis y radiografías al momento. Lo que no pueden llevar a cabo la mayoría de centros de atención primaria.

Aunque la universalidad de la atención es necesaria para conseguir la equidad no resulta suficiente. Los grupos más informados o mejor relacionados tienen más probabilidades de sortear las limitaciones de acceso. Por otra parte, una saturación de los dispositivos asistenciales como consecuencia de un consumo inadecuado supone un obstáculo para que las necesidades sanitarias más importantes reciban atención sin dilaciones. Los grupos sociales más desprotegidos y necesitados siguen sufriendo inequidades relativas.

En esta perspectiva los planteamientos sectoriales resultan parciales. Ya que la salud es un asunto colectivo, el sistema sanitario debe desarrollar esta dimensión comunitaria de forma más equilibrada, estimular la integración de todos sus componentes y ampliarla a los servicios sociales y al resto de sectores implicados en el bienestar de la población. Lo que requiere un compromiso político claro, que tenga como norte la equidad y la solidaridad reales y que se base en la pertinencia de las intervenciones y en la evaluación de su impacto.

Los ciudadanos tienen un papel decisivo, como contribuyentes y como usuarios, porque sin su concurso no es factible un consumo responsable de los recursos sanitarios. Pero mediante una estrategia de cooperación más que punitiva. La educación para la salud debería incluir la mejor utilización de los servicios de manera que se obtuviera el máximo beneficio de los servicios y se disminuyeran los efectos adversos de una inadecuada utilización. Para lo cual es básico aumentar la confianza en el sistema.

La credibilidad depende en gran manera de los profesionales. Sin su compromiso decidido con la salud de la población y con el funcionamiento del sistema no es imaginable mantener la viabilidad de los servicios sanitarios. La autonomía para tomar decisiones y la responsabilidad sobre sus consecuencias son los requisitos para asumir activamente este papel. Sobre todo de aquellos más cercanos a la población.

Para mantener el nivel de la piscina hay que taponar los agujeros pero para disfrutarla mejor y con mayor seguridad es necesario adecuar el terreno colindante. Lo que supone establecer un nuevo contrato social entre la población, los profesionales, el sistema sanitario y el conjunto de sectores que comparten el objetivo común de mejorar la salud.

Andreu Segura Benedicto y Amando Martín Zurro pertenecen al Instituto de Estudios de la Salud de la Generalitat de Cataluña.