Medicina familiar
Coincidiendo con el 25º aniversario de la Constitución, los médicos de atención primaria, y en especial los que integramos la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), también celebramos la creación de la especialidad. En la segunda semana de diciembre, más de 7.000 profesionales de atención primaria nos reunimos en Barcelona para conmemorar aquel 1978 en que se reconoció como tal la especialidad de médico de familia. Esta coincidencia nos parece un momento oportuno para reflexionar sobre el impacto de esta decisión en la atención sanitaria y en la organización de nuestro Sistema Nacional de Salud.
La década de los setenta se caracterizó por la irrupción de una crisis política a nivel mundial en la esfera de la sanidad, motivada por el modelo de prestaciones que se ofrecían a la población y cuyos efectos se dejaron notar en la mayoría de los gobiernos y organizaciones sanitarias. Asistimos entonces a una expansión de la medicina con fines curativos y con avances muy importantes en los servicios hospitalarios, que generaban a su vez un constante crecimiento de los presupuestos. Sin embargo, todo este impulso no era capaz de responder de manera integral a las necesidades de salud de los ciudadanos y tampoco se mostraba eficaz para intervenir sobre las causas de las enfermedades.
El 80% de los ciudadanos manifiesta encontrarse satisfecho con la atención recibida en el centro de salud
En este contexto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) auspició en 1978 una reunión en Alma Ata, en la que se propusieron las líneas básicas de la atención en salud, lo que se conoció como Salud para Todos en el Año 2000. Este conjunto de propuestas, basadas en el desarrollo de un modelo de atención en el que era necesario integrar las actividades de prevención y promoción de la salud con las actividades curativas, sirvió para impulsar medidas capaces de actuar sobre las variables sociales y económicas que son fuente de enfermedad. Se propuso igualmente que los sistemas sanitarios se organizasen alrededor de la atención primaria, situando a los hospitales en un segundo nivel de relación con la población.
Recogiendo este impulso de transformación, se aprobó en España, el 29 de diciembre de 1978, el decreto por el que se regulaba una nueva especialidad médica, la de Medicina Familiar y Comunitaria, con la responsabilidad de impulsar estos cambios en el sistema sanitario español. Sin embargo, no fue hasta 1984, con la aprobación de la Ley General de Sanidad, cuando se iniciaron las reformas que produjeron una transformación radical de la atención. Baste recordar en qué condiciones realizaban su trabajo los médicos generales por aquel entonces: pasaban consulta en unos ambulatorios masificados, donde se repartían "números", en muchas ocasiones más de un centenar al día, para atender a los enfermos en dos horas y media, labor que se complementaba con algunas visitas a los domicilios.
Tras un largo periodo de adaptación, que supuso la superación de las dificultades más notables de la estructura anterior, el modelo actual de atención primaria presenta diferencias importantes. En este momento, el primer nivel asistencial se intenta organizar para ofrecer respuestas globales e integradas a los problemas de salud de los ciudadanos. Se empieza a poner tanto interés en las actividades de prevención como en las curativas, generalizando el registro mediante la historia clínica, que ya se mantendrá activa durante toda la vida del paciente. En este modelo cobra especial relevancia la atención de los enfermemos crónicos y, sobre todo, supone que, por primera vez, los profesionales de los centros de salud (médicos de familia, pediatras, trabajadores sociales y enfermeros) puedan ofertar al ciudadano toda una cartera de servicios que comprenden múltiples actividades dirigidas a la prevención, la curación, la rehabilitación o el apoyo social de los afectados y organizadas por grupos de edad o procesos de salud.
Indudablemente, la situación actual es bien distinta y así lo atestiguan las diferentes encuestas de satisfacción realizadas por el CIS. Hace algo menos de 20 años, el porcentaje de encuestados que se pronunciaban satisfechos con la atención recibida en los ambulatorios era inferior al 50%. Sin embargo, desde comienzo de los noventa y de manera continuada hasta la fecha, prácticamente el 80% de los ciudadanos manifiesta encontrarse satisfecho con la atención recibida en el centro de salud, valorando especialmente la duración media en las consultas, la información recibida por el médico y el estado de las instalaciones.
Esta evolución favorable no debe, no obstante, hacernos pasar por alto que son todavía demasiadas las carencias que arrastra la atención primaria en España y que en algunos casos se han acentuado en los últimos años. Probablemente la explicación a dichas carencias tenga su origen en la ausencia de una voluntad política en España para realizar una redistribución de los recursos asignados a sanidad. Mientras que en los países, tanto de Europa como del resto del mundo, con un modelo asistencial equiparable al español el presupuesto en sanidad se distribuye de forma equilibrada entre la atención primaria y el resto de niveles asistenciales, incluido el hospitalario, en nuestro país, sin embargo, esta situación es muy diferente. El porcentaje total de médicos de familia que trabajan en nuestro sistema de salud apenas llega al 30%, lo que supone un 20% menos que en el resto de países. A esto que hay que añadir que el gasto sanitario destinado a atención primaria escasamente alcanza el 35% del total del presupuesto para sanidad. En los últimos años, al tiempo que aumentaban las prestaciones desde los centros de salud, debido fundamentalmente al aumento progresivo de personas protegidas, se registraba también un claro estancamiento en las inversiones, ya de por sí deficitarias.
El resultado de todo ello es que actualmente las prestaciones sanitarias sólo se garantizan gracias al desproporcionado esfuerzo que realiza la mayoría de profesionales, pero con la frustración que supone ser consciente de que no siempre se están dando las respuestas adecuadas a cuestiones tan importantes para la salud como las intervenciones destinadas a modificar los estilos de vida, la generalización de las actividades preventivas, la atención específica a las personas mayores o la detección de problemas sociales y de salud mental. En todas ellas, el tiempo disponible es lo más importante.
Ante esta situación, es imprescindible plantearse las siguientes preguntas: ¿Qué puede ofrecer la atención primaria que no pueda realizarse desde otro ámbito del Sistema Nacional de Salud? ¿Merece la pena seguir apostando por el modelo de atención primaria? La experiencia disponible nos ha demostrado que probablemente es el único modelo de organización sanitaria capaz de ofrecer en la actualidad servicios de salud de forma universal para toda la población, de una manera equitativa, integral y orientada a las necesidades de los ciudadanos. Además, se encuentra en condiciones de garantizar todas estas prestaciones atendiendo a la gestión económica del sistema y asegurando la continuidad en la asistencia que reciben los ciudadanos en los distintos niveles asistenciales.
La aprobación en el Parlamento de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud hay que interpretarla como un nuevo intento para situar a la atención primaria en el núcleo de nuestro sistema sanitario. Para ello, es imprescindible un claro compromiso de nuestros políticos: no podemos dejar pasar esta oportunidad a partir de la cual es posible mejorar la atención que se ofrece a la población y garantizar a todos los ciudadanos la conquista de una de las grandes reformas sociales.
Luis Aguilera es presidente de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria.
