Difícil balance entre riesgo y beneficio en los trasplantes de hígado de donante vivo
Pese a disponer de la mayor tasa de donantes del mundo y de que la espera media para conseguir un hígado es de 146 días, el año pasado fallecieron en España 181 enfermos en lista de espera. Para estos pacientes existe la alternativa de recurrir al implante de un trozo de hígado de un donante vivo, habitualmente un familiar consanguíneo. Pero esta operación no está exenta de riesgos para el donante, ya que se extirpa entre el 50% y el 60% del hígado, y presenta además una ligera menor tasa de éxito en el receptor que el trasplante de cadáver. En esta tesitura, ¿es ético ofrecer inicialmente al receptor la opción del donante vivo existiendo otras alternativas? ¿En qué casos debe recurrirse al trasplante de donante vivo? ¿En qué momento?
El porcentaje de supervivencia del receptor es del 60 al cabo de cinco años
Desde 1993 se han registrado 32 injertos de hígado procedentes de donantes vivos
Para responder a este tipo de preguntas se han reunido esta semana pasada unos doscientos especialistas en el I Congreso Nacional sobre Bioética y Trasplante celebrado en Pamplona. Primero se aportaron las cifras: el 48,5% de los pacientes que entra en lista para un trasplante de hígado es operado antes de los tres meses, y la mortalidad durante la espera se sitúa alrededor del 9%. La Organización Nacional de Trasplantes lleva registrados 32 implantes procedentes de donantes vivos desde 1993. El seguimiento de estos trasplantes ha permitido observar que no están exentos de complicaciones y que, si el receptor es un niño, la tasa de éxitos es muy superior a si es un adulto. Seis de los donantes tuvieron que ser reintervenidos y cinco sufrieron daños menos severos. Así, el 34% de los donantes presentó complicaciones de diversa índole y el 18% requirió algún tipo de intervención posterior. En todo el mundo existe constancia de al menos siete donantes fallecidos, uno de ellos en el prestigioso hospital Mount Sinai de Nueva York. La mortalidad en el donante se sitúa entre el 0,1% y el 1%, según se trasplante el lóbulo derecho o izquierdo del hígado. Ello supone un riesgo entre 15 y 30 veces mayor que la donación de un riñón. ¿En qué casos está, pues, indicado realizar este tipo de trasplante?
Muchos de los ponentes, aunque no todos, se decantaron por aplicar esta técnica una vez agotadas todas las posibilidades de obtener un hígado de cadáver. Juan Carlos Álvarez, profesor de bioética y ex presidente del Comité Asistencial de Ética del hospital Doce de Octubre de Madrid, señaló que se trata de "procesos clínicos ética y legalmente aceptados, que pueden ser una posibilidad abierta para algunos pacientes que se encuentran en lista de espera para trasplante de cadáver".
La donación de vivo no debe proponerse a menos que el pronóstico para ambos, donante y receptor, sea razonablemente bueno; que haya una necesidad seria por parte del receptor que no pueda ser satisfecha de otra forma; que la integridad funcional del donante como ser humano no sea alterada; que el riesgo del donante sea proporcionado al beneficio potencial para el receptor y que el donante haya expresado un consentimiento libre e informado.
Muchas veces los donantes son padres de cuya decisión depende la vida del hijo. "Las personas pueden desear correr riesgos, pero someterlas a ellos sólo es ético cuando los beneficios son razonables y consistentes con los fines de la medicina", señaló Koldo Martínez, presidente del comité de asistencial del hospital de Navarra.
Para Rafael Matesanz, presidente de la Comisión Europea de Trasplantes, dependiente del Consejo de Europa, "el trasplante hepático de donante vivo merece la pena, pero debe regularse estrictamente para que no degenere en una explotación moderna del hombre por el hombre como desgraciadamente ha ocurrido ya en los circuitos internacionales clandestinos de tráfico de riñones".
Matesanz se mostró moderadamente optimista sobre los avances de esta técnica, que alcanza un porcentaje de supervivencia del receptor del 85% al primer año y del 60% a los cinco años del injerto, según datos aportados por Juan Carlos García Valdecasas, responsable de la Unidad de Trasplante Hepático del hospital Clínic de Barcelona.
Carmen Subirá, miembro del Comité de Ética del hospital La Paz de Madrid, recordó que las decisiones de donante y receptor se producen "en el marco de la incertidumbre" sobre las consecuencias, y demandó un "manejo equilibrado" de los principios de autonomía de la voluntad y de beneficencia "ante los conflictos éticos que surgen en las familias".
El daño en relación a los valores
Las conclusiones del congreso indican que las leyes vigentes en España establecen cauces suficientes y garantías plenas para que el consentimiento informado del donante y del receptor se realice "de forma expresa, libre, consciente y desinteresada".
Los expertos en bioética coinciden en que la decisión, en la institución sanitaria, corresponde a la dirección médica o persona nombrada al efecto y al responsable del equipo de trasplante, una vez obtenidos dos informes preceptivos: el de un médico distinto e independiente y el emitido por el comité de ética asistencial del hospital trasplantador. Las cuestiones éticas que plantean los trasplantes de hígado de donante vivo surgen precisamente, señaló el profesor de Bioética Juan Carlos Álvarez, de las relaciones que se establecen entre las personas involucradas.
"La ley hace prevalecer el principio de la autonomía de la voluntad como capacidad de decisión libre y consciente, siempre susceptible de ser mediatizada por factores ajenos", subrayó Juan Manuel Fernández, magistrado de la Audiencia Provincial de Pamplona, "pero la condiciona a la constatación de que el trasplante tenga grandes posibilidades de éxito". Pero ¿qué significado tiene el éxito?, se preguntó el magistrado, que concluyó que la reglamentación legal sigue siendo ambigua a ese respecto.
Juan Luis Trueba, jefe de la sección de Neurología y ex presidente del Comité de Ética del Doce de Octubre, se mostró convencido de que sólo el reconocimiento en la práctica del consistente criterio "altruista" de los donantes lleva a la convicción de que el trasplante de donante vivo debe seguir realizándose "pese a la constatación de que el daño físico de ambos tiene más peso que el beneficio físico del receptor", afirmó.
"Esta práctica, excepcional frente al principio de no maleficencia, tiene muchísimas dificultades de manejo y no puede ser decidida sólo por el equipo quirúrgico; pero no se debe coartar", sostuvo Trueba. "Porque debemos considerar el daño no sólo como algo físico u objetivo, sino en relación a los valores del propio paciente, calibrando la satisfacción moral o de otro tipo que la decisión genera en el donante. En definitiva, teniendo en cuenta la escala de valores del propio paciente y respetando los criterios de legalidad".
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