El dilema de la prevención cardiovascular

Las enfermedades cardiovasculares son un problema de salud importante, de forma que prevenirlas es uno de los propósitos de cualquier política sanitaria. Las estrategias para conseguirlo son diversas, desde el planteamiento global sobre el conjunto de la población hasta la actuación sobre las personas expuestas a un riesgo elevado de padecerlas. Aunque pueden ser complementarias, en la mayoría de los países occidentales se opta, de facto, por las intervenciones individuales que llevan a cabo los dispositivos asistenciales.

Los factores de riesgo con cuya presencia aumenta la probabilidad de incidencia de las enfermedades cardiovasculares son, entre otros, el tabaquismo, las dislipemias -particularmente las concentraciones elevadas de colesterol-, la hipertensión arterial y el sedentarismo. Si se evitan o disminuyen, la probabilidad de aparición de un infarto de miocardio o de una apoplejía se reduce. De ahí que una de las tareas asistenciales más frecuentes sea el control de estos factores de riesgo.

"Con el loable propósito de la prevención, estamos despilfarrando recursos y sobrecargando la red asistencial"

Las recomendaciones para lograrlo son, en primer lugar, adecuar la alimentación, la actividad física y, si es el caso, abandonar el tabaco. Si no dan un resultado suficiente, se recurre a los fármacos que han demostrado su eficacia para normalizar la tensión arterial o la concentración de colesterol. Conviene remarcar que el uso de medicamentos no sustituye la indicación de las medidas higiénicas, sino que la complementa.

Ni las condiciones habituales de la asistencia ni tampoco las habilidades de los profesionales, que no acostumbran a recibir una formación específica al respecto, son las más idóneas para que las medidas higiénicas consigan un impacto apreciable, de forma que enseguida se recurre a la prescripción de fármacos hipotensores e hipolipemiantes, a veces incluso sin haber procedido a la adecuada confirmación de la presencia de hipertensión arterial, que requiere al menos tres determinaciones, o de colesterol, que precisa al menos dos resultados analíticos.

La dispensación de estos fármacos superaba ya en 2001 el 15% de la factura pública en medicamentos. Con un incremento superior al de la media del gasto en farmacia. El de hipolipemiantes, por ejemplo, fue el 11,74% superior al de 2000, mientras que la factura total aumentó en el 9,18%. La atorvastatina alcanzó el segundo puesto en la clasificación por importe con más de 26.500 millones de pesetas y su consumo creció en un año el 26% en el número de envases y el 32% en términos económicos. En estos productos, cuya indicación principal es preventiva, gastamos más de 200.000 millones de pesetas.

Como una cuarta parte del gasto sanitario se destina a farmacia, resulta que en ello se nos va nada menos que el 3,75% del consumo. Sin contar el coste de las pruebas complementarias. A falta de un debate público sobre las prioridades del sistema sanitario, podría pensarse que, dada la importancia de las enfermedades cardiovasculares como causas de morbilidad y de mortalidad, no es ilógico dedicar tantos recursos.

Sin embargo, la proporción de pacientes que incumplen estos tratamientos preventivos es muy elevada, del orden del 40%. Al tratarse de una medicación crónica, a menudo de por vida, es comprensible que se produzcan olvidos y resistencias, sin olvidar la influencia del copago que afecta a los usuarios no pensionistas y dejando a un lado los eventuales efectos adversos, entre los cuales no es baladí la falsa percepción de enfermedad.

Por eso, los resultados de los estudios que han demostrado la eficacia preventiva de estos fármacos no se traducen en efectividad práctica. Al tiempo que tampoco se reduce la influencia de los factores de riesgo que, en algunos casos, incluso se incrementan, como muestra la última encuesta de salud respecto del sedentarismo y el exceso de peso. Y tanto uno como otro aumentan la probabilidad de presentar hipertensión o dislipemias.

Así pues, y con el loable propósito de la prevención, estamos despilfarrando recursos, a la vez que se sobrecarga de trabajo la red asistencial, en especial la atención primaria, desde la que se dedica gran parte de su actividad al seguimiento de las personas hipertensas y todavía más a las dislipémicas, un esfuerzo que a menudo provoca frustraciones debido a la baja adhesión que consiguen sus intervenciones.

En ausencia de una alternativa desde la salud pública, la situación es todo un acicate para que la medicina persista en encontrar la panacea, el fármaco útil para neutralizar la influencia de tantos factores de riesgo que, además sea fácil de tomar y resulte barato.

A finales de junio, el director del British Medical Journal (BMJ) anunciaba alborozado que el hallazgo de este prodigio podría estar próximo. La polipíldora, como se le llama, es un fármaco con seis componentes cuyos derechos de patente ya han caducado. De tomarse a partir de los 55 años, se estima que reduciría en el 80% la incidencia de las enfermedades cardiovasculares.

La información publicada en el BMJ, dos artículos originales, un editorial y un comentario, ha provocado muchas respuestas de los lectores de la revista, casi la mitad de ellas totalmente negativas, unas porque dudan que los hipotéticos beneficios se produzcan en el caso de que se llegue a disponer del nuevo fármaco y otras porque las asociaciones fijas de medicamentos contradicen uno de los dogmas de la terapéutica, a pesar de que a cada vez a más pacientes se les prescribe un número más elevado de medicamentos.

En cambio, una búsqueda en Internet con Google señalaba 2.960 menciones y el 95% de los participantes en una encuesta de la CNN declaraban su disposición a tomarla. Una reacción consecuente con la manera de entender la vida de nuestra sociedad actual, interesada en resolver de la manera más cómoda posible los problemas de salud, sin necesidad de plantearse mayores preocupaciones.

Antes de disponer del nuevo fármaco se deberán resolver algunas cuestiones técnicas bastante complejas, pero el director del BMJ, Richard Smith, ha vuelto a la carga y en el primer número de octubre advierte de la posibilidad de que en apenas dos años la polipíldora esté en el mercado, y si se requiriera una prueba experimental de su eficacia, lo que parece necesario, podría comercializarse antes de que él cumpla su 55 aniversario, lo que acaecerá en 2007.

De ser así, y si como parece la polipíldora reduce efectivamente el riesgo, las voces críticas probablemente se vayan apagando. Porque supondrá una mejora respecto de la situación actual. Aunque persistirán las limitaciones derivadas del enfoque farmacológico, los efectos adversos o la dependencia. Otra cosa sería que decidiéramos enfrentarnos directamente a las causas prevenibles de la enfermedad cardiovascular, pero no parece que sea el caso.

Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona y coordinador del proyecto AUPA Barceloneta.