La cita previa y la accesibilidad a la atención primaria

Uno de los procedimientos más generalizados en el ámbito de la atención primaria de salud (APS) es la cita previa, que consiste en la solicitud de visita al médico de cabecera con antelación, normalmente por teléfono e incluso mediante Internet. Con ello se pretende reducir el tiempo de espera en los centros y evitar colas y aglomeraciones.

La cita previa no se refiere a las consultas que los médicos programan a sus pacientes por diversas razones, generalmente como consecuencia de una visita anterior, sino a las demandas de atención médica a iniciativa de los pacientes, de forma espontánea. Como los recursos asistenciales disponibles son limitados se establece una previsión de visitas por unidad de tiempo para cada uno de los médicos y se van asignando las solicitudes según se producen. La cita previa es, pues, una forma de ordenar la demanda de atención de acuerdo con la lógica de la oferta.

Más importante que la cita previa es que el horario de atención a los pacientes sea suficiente

Muchos usuarios, la mayoría de los proveedores y los responsables de la organización de los servicios sanitarios parecen satisfechos con la cita previa, debido a la comodidad que con ella se consigue, lo que siempre es de agradecer en un servicio público. Incluso algunos consideran que así se incrementa la accesibilidad, que es un requisito esencial para beneficiar al conjunto de la población de la atención primaria de salud.

La accesibilidad, sin embargo, no se limita a la confortabilidad en el acceso a los servicios en el horario más conveniente para el usuario siempre que esté disponible para el proveedor, sino que tiene que ver con la adecuación de los servicios médicos a las necesidades de los pacientes. De ahí que la cita previa no garantice la accesibilidad y, en ocasiones, incluso pueda resultar un inconveniente.

Algunos pacientes han manifestado su contrariedad, como un lector de este periódico que hace unos meses dirigió una carta al director quejándose de que "hoy es fácil que al pedir hora (...) te la den para el cabo de una semana". Esperar unos días para poderse visitar no es, desde luego, una característica de la accesibilidad.

Podría suponerse que la demora excesiva se debe a una insuficiencia de los recursos, pero no es necesario que sea por ese motivo, puesto que el funcionamiento de la cita previa exige una distribución rígida de los tiempos de visita. Si algunas personas que han reservado cita no acuden a la consulta, lo cual no es raro, la ineficiencia en la gestión del tiempo se acentúa.

Para reducir las demoras exageradas, muchos centros de salud disponen de un procedimiento de atención continuada, con lo que siempre hay algún médico que atiende a los pacientes que no pueden esperar. Pero entonces no es su médico de cabecera quien los visita, con la pérdida de continuidad correspondiente.

La continuidad es también una característica esencial que además tiene mucho que ver con la accesibilidad porque, al fin y al cabo, facilita una atención más adecuada a las personas y el conocimiento de los problemas de salud y de sus determinantes es mayor cuando es el mismo profesional sanitario quien se responsabiliza del paciente a lo largo del tiempo.

Desde el punto de vista organizativo, más importante que la cita previa es que el horario de atención sea suficiente. Por eso la posibilidad de que nos visite nuestro médico por la mañana o por la tarde aumenta la accesibilidad. Pero como la dedicación del médico no es infinita, siempre habrá algún límite a la accesibilidad material.

Otra cosa es saber que se puede contar con el médico, sentir que es accesible si lo necesitamos, naturalmente para solucionar o paliar los problemas de salud que pueden mejorarse con su intervención. Así formulado puede parecer poco realista, pero tiene mucho que ver con lo que del médico esperan sus pacientes.

Claro, que para que las cosas funcionen así se requiere confianza y respeto mutuos, y aunque una y otra son escasas en el sistema sanitario actual, es difícil lograr un grado aceptable de auténtica accesibilidad sin ellas. Mientras tanto, es posible una alternativa parcial sin el recurso a la cita previa, que, como se ha visto, tiene la ventaja de la comodidad, pero el inconveniente de la demora.

En algunas zonas o áreas básicas de salud, donde las características sociales y demográficas de la población hacen muy difícil, si no imposible, la utilización de la cita previa porque una parte considerable de la gente no dispone de teléfono y compaginar la demanda presencial con la telefónica comporta conflictos entre los usuarios, han optado por mantener el sistema de dar turno en el mostrador. Así, todas las personas son visitadas por su médico de cabecera durante la misma mañana o tarde que lo solicitan.

Algunos pacientes se quejan por tener que esperar un rato, que es mayor si acuden con excesiva antelación. Pero se trata de una incomodidad proporcionada respecto del beneficio superior que supone ser atendidos en el mismo día que se percibe la necesidad. Lo cual es conveniente, ya que se trata de un servicio sanitario y, sobre todo, si el problema que les lleva al médico es pertinente.

En este contexto la adecuación de los flujos de demanda facilitaría mucho las cosas. Lo que requiere intervenir en diferentes ámbitos. De un lado, en la comunidad, de manera que la demanda asistencial se corresponda mejor con las posibilidades clínicas; por otro, en el sistema sanitario globalmente considerado, aumentando la coordinación entre niveles y ahorrando a la población y a los profesionales trámites burocráticos, y finalmente, en los propios centros de atención primaria.

En este ámbito son los propios profesionales los que están en mejor disposición para gestionar adecuadamente los flujos de demanda, ya que al cabo de los años mejora el conocimiento de los problemas de salud de los pacientes, lo que facilita una adaptación a las necesidades asistenciales. Naturalmente, se necesita también que los profesionales tengan capacidad de gestionar su tiempo.

Los antiguos médicos rurales se quejaban de tener que garantizar una dedicación de 24 horas diarias, pero a menudo conseguían compatibilizarla con una notable calidad de vida, entre otras cosas, gracias a su capacidad para gestionar la demanda de acuerdo con sus posibilidades e intereses. Salvando las distancias, la atención primaria podría tener en cuenta esta experiencia, que se caracterizaba por una elevada autonomía de los profesionales. Una autonomía conveniente para asumir responsabilidades en la gestión del tiempo y de la demanda.

Faltaría entonces articular algún procedimiento que armonizara los intereses de los profesionales y los de la colectividad a la que sirven. Lo que se puede conseguir con la participación de la población, directamente o mediante representantes de las entidades vecinales, en la supervisión de todo el proceso. Una experiencia que hace ya diez años se lleva a cabo en el centro de atención primaria de la Barceloneta con unos resultados interesantes.

Andreu Segura es profesor de salud pública de la Universidad de Barcelona y coordinador del proyecto AUPA Barceloneta.