Un regalo envenenado
Richard Smith, director del British Medical Journal y conocido de los lectores de EL PAÍS [véase la entrevista publicada el 1 de octubre de 2002], nos advierte con ironía de la moda que se avecina: obsequiar a nuestros más queridos prójimos con un escáner de cuerpo entero a propósito de algún aniversario señalado. El comentario se refiere a la intensa campaña publicitaria para promocionar la demanda de esta modalidad de exploración médica que se está llevando a cabo en Estados Unidos.
La tomografía axial computarizada o escáner es capaz de detectar lesiones minúsculas que pasan inadvertidas a la radiología convencional, de modo que podría utilizarse para la detección precoz de muchas enfermedades, como pone de relieve un estudio que acaba de publicar la revista Radiology, entre ellas distintos tipos de cáncer y también otras alteraciones, como los temidos aneurismas de aorta.
La última moda es obsequiar a nuestros más queridos prójimos con un escáner de cuerpo entero
De particular interés es la capacidad de descubrir cánceres de pulmón incipientes. Dos tercios de los tumores detectados corresponden al estadio más inicial, que, con un tratamiento adecuado, alcanzaría una supervivencia del 65% a los cinco años, muy superior a la que se obtiene cuando los tumores se diagnostican en periodos más avanzados de su evolución.
Sin embargo, el profesor Stephen Swensen, del departamento de Radiología de la clínica Mayo y primer firmante del artículo, considera prematuro promover una campaña de detección precoz del cáncer de pulmón mediante escáner. Entre otras razones por la elevada proporción de falsos positivos, cerca del 70% en el citado estudio.
La investigación de las lesiones sospechosas expone a los pacientes a riesgos notables. La exposición radiológica para confirmar el diagnóstico podría ocasionar más defunciones por cáncer que las que se evitarían mediante el tratamiento precoz de los verdaderos positivos. Por otra parte, la letalidad asociada a la recesión quirúrgica de los nódulos pulmonares indeterminados, que en más del 50% de los casos son benignos, es del orden del 4%.
Una aplicación precipitada originaría perjuicios notables, sin olvidar el elevado coste. La prudencia que reclama Swensen se amplía al resto de patologías puesto que la inmensa mayoría de alteraciones detectadas por el escáner de cuerpo entero no se confirman posteriormente. Lo más sensato, pues, es proseguir con las investigaciones para mejorar la especificidad de las pruebas de detección. No obstante, es de temer que proliferen las ofertas y se fomenten las expectativas de los eventuales clientes.
Uno de los motores del desarrollo de nuestra sociedad es el consumo, y las innovaciones tecnológicas surgen bajo el estímulo de los beneficios económicos que reporta su aplicación, también en el ámbito de la sanidad. Aunque en este caso el consumo sólo resulta benéfico para la salud si las intervenciones están indicadas y el balance entre los potenciales efectos positivos y negativos es favorable.
Se da la circunstancia de que las estrategias de prevención no se limitan al diagnóstico y tratamiento precoz de las enfermedades que ya se han iniciado. Como es harto sabido en el caso del cáncer de pulmón, y también en otros muchos, evitar la exposición a los cancerígenos del tabaco es la medida preventiva con mayor potencialidad. Las dificultades para llevarla a la práctica tienen mucho que ver con las resistencias de quienes se dedican al cultivo, elaboración y comercialización de la planta y sus aditivos.
De ahí que cualquier medida que no suponga un enfrentamiento directo a intereses poderosos tenga más posibilidades de aplicación inmediata, sobre todo si a su vez comporta actividades con repercusión económica directa, a pesar de que a medio y largo plazo las consecuencias puedan ser negativas. Esto, desde la perspectiva comunitaria o del bien común, como no hace mucho se llamaba, es manifiestamente mejorable.
Hay muchos otros ejemplos de actuaciones sanitarias que, analizadas globalmente, resultan igualmente mejorables. Uno de los factores más determinantes de la hipertensión arterial, que a su vez es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades vasculares, es el exceso de peso. A pesar de ello, la respuesta sanitaria es el tratamiento farmacológico de la hipertensión. Con independencia de que a menudo se prescriban los medicamentos más caros en lugar de los mejor estudiados, se trata de una medicación de por vida que, además, una notable proporción de afectados incumple.
Parecería más lógico esforzarse en actuaciones dirigidas a conseguir un peso adecuado, lo que es factible si se equilibra la energía de los alimentos que ingerimos y la actividad física consumida. Este propósito queda en buena parte fuera de las posibilidades del sistema sanitario asistencial, impotente frente a los intereses que han ido apareciendo aprovechando las adaptaciones de los comportamientos humanos a las condiciones de la vida actual. Impotente y en cierta manera cómplice ya que llevando a cabo intervenciones que requieren consumo de visitas, de exploraciones y de medicamentos, se contribuye al mismo tiempo al crecimiento del sistema.
La dinámica de retroalimentación positiva lleva a una situación insostenible desde el punto de vista de los recursos disponibles, pero también conduce a resultados ineficientes bajo la perspectiva estrictamente sanitaria. Para evitar el despilfarro y prevenir los efectos perniciosos sobre nuestra salud que comporta el regalo envenenado de la medicalización, no se me ocurre otra opción que el consumo sanitario prudente y responsable, lo que para que sea algo más que una ingenua reivindicación, necesita valedores competentes desde el propio sistema sanitario. Un papel que podrían desempeñar unos servicios de salud pública comprometidos con los intereses del conjunto de la población.
Andreu Segura es profesor de salud pública de la Universidad de Barcelona y coordinador del proyecto AUPA Barceloneta.
