Atención primaria y hospitalaria: ¿competencia o colaboración?

El crecimiento experimentado por los servicios de asistencia sanitaria no se ha acompañado de un desarrollo paralelo de la coordinación entre la atención especializada y la primaria. Esto comporta solapamientos, interferencias y un incremento inadecuado del consumo. Uno de los ejemplos más ilustrativos de esta fragmentación es la utilización de los servicios de urgencias hospitalarios.

El aumento de la frecuentación de las urgencias es paralelo al incremento de la actividad de la atención primaria, aunque la mayoría de las visitas a estos servicios hospitalarios no obedece a una derivación explícita de los médicos de cabecera o de familia. Ni, en muchos casos, los problemas de salud que motivan las demandas son urgentes.

Las aglomeraciones y las esperas prolongadas causan tensiones y ocasionan a menudo insultos que, según un reciente estudio en Almería, declaran haber recibido casi el 90% de los médicos de urgencias del hospital, un 25% de los cuales habría sido objeto de agresiones.

Estos graves inconvenientes no disuaden a los usuarios pero en cambio han llevado a los hospitales a adoptar una organización del servicio de urgencias que incluye la oferta de una asistencia rápida, para satisfacer la demanda de atención médica ni urgente ni especialmente compleja que, en cambio, es la más abundante. Así consiguen evitar, al menos en parte, las interferencias en la atención de los casos realmente urgentes y paliar algunas incomodidades.

Desde la perspectiva del hospital se trata de una reacción lógica y comprensible que, sin embargo, tiene consecuencias sobre el conjunto del sistema sanitario. La mayoría de la población prefiere la incomodidad de las aglomeraciones y esperar incluso algunas horas a cambio de poder visitarse cuando le apetece y, lo que es más importante, no tener que volver para que le hagan una radiografía o le practiquen algún análisis.

La oferta hospitalaria alcanza un grado de accesibilidad que difícilmente está al alcance de los equipos de atención primaria, de manera que compite con ella en unas condiciones muy favorables teniendo en cuenta las expectativas y las preferencias actuales de la población. Naturalmente, la atención recibida por los usuarios de los servicios de urgencias hospitalarios no garantiza la longitudinalidad ni la continuidad, características que sólo puede ofrecer la atención primaria y que permiten un consumo sanitario más adecuado que el meramente sintomático.

Claro es que muchos usuarios no alcanzan a comprender las ventajas de la atención primaria, puesto que ignoran los beneficios potenciales que para su salud significa que un profesional se responsabilice de sus problemas de salud, conozca la evolución de éstos, les escuche con atención y les proporcione una ayuda continuada, y, en cambio, sufren los inconvenientes de las dilaciones que supone la práctica de pruebas diagnósticas complementarias o las derivaciones a la atención especializada.

Los servicios de urgencia hospitalarios se están convirtiendo, pues, en una alternativa a la atención primaria para el cuidado de los problemas agudos de salud y las reagudizaciones. Sin que ello comporte reducción alguna de la actividad de la medicina familiar y comunitaria, concentrada en la prescripción farmacéutica y en el control de los enfermos crónicos. Una forma poco eficiente de aprovechar los recursos asistenciales disponibles.

Conseguir una adecuada utilización de los servicios de urgencias hospitalarios, de manera que una buena parte de las demandas de atención correspondan efectivamente a casos urgentes, requiere una actuación coordinada de todos los dispositivos asistenciales. De manera que cada uno de ellos contribuya al objetivo común de mejorar la salud de la población de la que debieran sentirse responsables.

Desde la atención primaria se necesita un mayor compromiso de los profesionales con la población -de forma que los pacientes perciban los beneficios de disponer de la atención de un profesional que conoce sus problemas de salud-, acompañado de una agilización de los procedimientos organizativos y de un aumento en la capacidad de intervención. Pero sin la colaboración leal de los hospitales estos esfuerzos serán vanos.

Los hospitales y los centros de atención primaria deberían actuar como elementos de un sistema sanitario único y, por ello, diseñar las intervenciones asistenciales teniendo en cuenta las consecuencias de sus decisiones sobre los otros dispositivos sanitarios y sobre la población en su conjunto. Para ello conviene que los responsables de las regiones sanitarias y de las áreas de salud proporcionen estímulos que fomenten esta colaboración o al menos que no la dificulten, lo que ocurre cuando el procedimiento de financiación se basa en la actividad más que en los resultados obtenidos.

Andreu Segura es profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona y coordinador del proyecto AUPA Barceloneta.