Aseguramiento sanitario: ¿público o privado?

El Partido Popular está tratando de introducir la economía de mercado en el sistema sanitario para lo cual está impulsando una serie de cambios. Entre estos, uno de los más impactantes tiene que ver con la privatización del aseguramiento, el cual se plantea de diversas maneras, bien como gestión de los seguros que siendo financiados en todo o en parte con fondos públicos son gestionados por compañías privadas en donde se produce una transferencia de capitales desde el sector público al sector privado, o estableciendo medidas fiscales que favorezcan el aseguramiento en entidades privadas.

Desde comienzos de 1999 la contratación de seguros de salud dejó de estar sujeta al impuesto del 6% sobre primas de seguro, a lo que hay que añadir que en el ámbito de la negociación colectiva en las empresas, se pueden contratar seguros colectivos, no considerándose las primas como rendimientos del trabajo en especie siempre que cumplan algunas condiciones tales como que el pago se derive de un pacto o convenio colectivo, que las primas no excedan una cierta cantidad anual por trabajador y que su cobertura alcance tanto al trabajador como a su familia.

La accesibilidad a un seguro privado se ve limitada por la edad, la cuenta bancaria...

Los ciudadanos verán depender la atención de la consideración de rentables o no

El trasvase del aseguramiento público al privado no está exento de problemas

Con estas medidas se puede producir un trasvase del aseguramiento público al privado, lo cual no está exento de problemas: en primer lugar tiene que ver con la posibilidad de las empresas privadas de realizar la selección de riesgos o de definir los clientes con carácter excluyente y discriminante, haciendo que el mayor incentivo de estas empresas no sea la eficiencia en términos de salud sino económicos tratando de conseguir que no se produzca la admisión de asegurados con riesgo y/o hacer que aquellos asegurados que entren en situaciones de mayor riesgo y por tanto no rentables abandonen el aseguramiento.

Las aseguradoras intentan remodelar sus esquemas de prestaciones y negociar contratos con los proveedores que resulten atractivos para las personas más ricas (más sanas) a las que prefieren asegurar. En la medida en que estas actividades limitan las prestaciones a los grupos menos ricos y por tanto más vulnerables o enfermos crónicos, la competencia generará una reducción de las ganancias en salud. Situación de negocio que en nuestro país se ve mejorada, ya que las clínicas privadas concertadas con aseguradoras privadas, derivan a los pacientes con complicaciones graves a centros públicos (Sistema Naciona de Salud, SNS), en el momento en que las complicaciones de estos pacientes superan la dotación técnica de la clínica. Cuando esto ocurre, la aseguradora debería pagar al SNS la asistencia prestada, cosa que no ha ocurrido hasta ahora.

Ante las reclamaciones de pago realizadas por el SNS, cuando éstas se han producido, las aseguradoras suelen contestar que el paciente tiene derecho a la asistencia en el SNS dada su condición de ciudadano y en la mayoría de los casos afiliado a la Seguridad Social. Esta situación hace que al final los mayores riesgos terminen acogidos en el sector público, ya que en éste existe la obligación de la prestar atención a todos los ciudadanos, sin que pueda plantear ningún tipo de discriminación o exclusión, por guardar el principio de igualdad recogido en la Constitución.

El gasto sanitario se concentra, principalmente, en determinados grupos de población, siendo por ejemplo la edad uno de los elementos determinantes: son las personas de más edad las que producen mayor gasto sanitario, que puede cifrarse en que una persona mayor de 65 años consume 2,5 veces más que los menores de esta edad. Y si tiene más de 75 años esta cantidad llega a ser de 3,5 veces. Asimismo, se puede decir que el 60% del gasto sanitario lo realizan las personas en el último año de su vida.

En España, las mujeres han pasado de una esperanza de vida de 78,6 años en 1980 a 82,5 años en 1999, los hombres de 72,5 años en 1980 a 75,3 en 1999. La longevidad de las españolas es sólo superada por las japonesas y e igualada por las suizas

La atención sanitaria a la población anteriormente enunciada plantea conflictos en cuanto a la distribución de recursos en general, motivo por el cual la mayoría de las aseguradoras privadas gravan las condiciones de sus contratos a los mayores de 65 años y excluyen de los mismos a las personas por encima de 70 años.

Las consecuencias son evidentes, los ciudadanos verán depender la atención a sus problemas en función de la consideración de rentables o no, lo que favorecerá la aparición de bolsas de población desatendida. Por otra parte, esto tendrá también su impacto en los profesionales que verán redoblar la presión de las aseguradoras sobre su práctica profesional deteriorándose las condiciones en las que ésta se lleva a cabo. En resumen, si estas tendencias se instauraran en nuestro país de una forma más radical, de lo cual tal y como se ha expuesto anteriormente hay indicios de que pudiera ser así, se podrían plantear problemas de accesibilidad a la salud.

Esta preocupación nos llevó a plantear la necesidad de estudiar las condiciones de acceso al aseguramiento privado. Se realizaron entrevistas abiertas personales e individuales con nueve directores comerciales de compañías de seguros de salud privadas, todas ellas radicadas en la Comunidad Valenciana, pero con implantación en resto del estado español.

En cada una de las entrevistas se manifestó interés por contratar una póliza de seguro sanitario bajo varios supuestos. Las respuestas se iban anotando conforme iban surgiendo en la conversación mantenida con los entrevistados. Al mismo tiempo se requirió toda posible información escrita que sobre las características de la póliza y niveles de cobertura hubiera en cada una de las compañías.

Los requisitos para poder contratar con las aseguradoras una póliza de cobertura sanitaria eran básicamente los mismos para todas ellas: completar un cuestionario de salud, que por supuesto demandaba expresamente la fiabilidad de los datos. Tener una cuenta bancaria en donde pasar el cobro de los recibos. Comprobar la edad del solicitante mediante el carnet de identidad o pasaporte a lo que era necesario añadir el permiso de residencia o comprobante en caso de ser extranjero. Y el correspondiente pago por derechos de inscripción o primer pago.

Las tarifas de contrato aumentaban según zonas, tomándose en cuenta la región de residencia, siendo precios mayores para las personas que vivían en Aragón, Cataluña y Guipúzcoa, en relación con los precios de la Comunidad Valenciana, Madrid, Extremadura, Castilla-La Mancha, Andalucía, Murcia y Castilla León.

Las tarifas aumentaban también en función del sexo y la edad, ya que el mayor pago se realizaba por mujeres entre los 39 y los 60 años. Aunque por otra parte los asegurados de entre 6 y 20 años de edad tenían un descuento del 7,5% según la tabla de valores de una determinada aseguradora. Había también descuentos por contratos familiares. En este apartado, sólo cuatro de las aseguradoras contaban con unos mínimos descuentos al efectuar contratos con más de tres personas.

Respecto a la forma de pago, ocho de las compañías solicitan el pago mensual, y sólo una de ellas solicitaba el pago anual por adelantado, es decir pago total al momento de adquisición de la póliza y teniendo que esperar los periodos de carencia de la empresa. El pago mensual oscila entre un mínimo de 5.600 pesetas a un máximo de 7.067 pesetas por persona, sin que se incluyan contratos para atención dental, pago por inscripción o adquisición de talonarios de visitas y con el supuesto de persona joven sin problemas de salud. Precios, que en el lapso de tiempo transcurrido entre el análisis de los datos y la escritura de este artículo junto a eventos económicos ocurridos tales como la entrada del euro, han sufrido un incremento importante.

Algunas compañías exigían un examen médico a los mayores de 39 años los cuales tendrían que pagar el coste de tal examen médico. Incluyendo algunas compañías restricciones para la contratación: no aceptar a mayores de 65 años, personas con enfermedades crónicas adquiridas antes del contrato, personas con infarto de miocardio, con procesos oncológicos, o a diabéticos dependientes de la administración de insulina. No aceptándose tampoco personas con enfermedades de transmisión sexual (ETS) o enfermedades sociales como alcoholismo y drogadicción principalmente.

En relación con la cobertura ante posible embarazo, todas las compañías tenían establecido un período de carencia en el momento de contratar la póliza que oscilaba entre los 9 y los 12 meses para la atención obstétrica. Si en el momento en que se realizaba la contratación existiera un embarazo de hasta dos meses, la compañía podría cubrir el parto pagándose una sobreprima de 264.472 pesetas para la atención; no se contemplaba en ningún momento el reembolso en caso de aborto. Y por último, la atención obstétrica en los contratos individuales estaba completamente excluida.

En sólo una aseguradora pasados 6 meses carenciales se tiene derecho a prótesis internas, y para ello realizaban estudios de aceptación ante posibles antecedentes de fracturas óseas.

La hospitalizacion en unidades de cuidados intensivos (UCI) quedaba sometida a un periodo de carencia de diez meses y en el caso de algunas compañías a restricciones respecto a los días de estancia.

La asistencia geriátrica se excluía en todas las compañías, como es obvio; si recordamos las cifras de gasto sanitario, este se concentra en las personas de edad superior a los 65 años con lo que la asistencia geriátrica conlleva riegos que difícilmente las compañías privadas están dispuestas a afrontar.

En caso de accidente, y en el supuesto de que se estuviera manejando una situación de urgencia vital y sólo en este caso, y que por ello, se accediera a un centro que no estaba incluido en el cuadro médico de la compañía, sólo dos compañías reembolsarían el 80% de los gastos por médico y un 90% por hospitalización y las siete restantes, no se hacían responsables de reembolso en tal supuesto, corriendo los pagos a cuenta del cliente.

En una visión global, podemos comentar que el tipo de aseguramiento privado genera problemas de accesibilidad para personas de escasos recursos económicos, planteándose periodos de carencia, selección de los clientes en función de su edad, sexo, domicilio y estado de salud, situación que hará en caso de su generalización que sectores importantes de la población tengan dificultades de asistencia sanitaria. Todo esto, con el aseguramiento público no ocurre.

Aunque en la actualidad se niega totalmente la privatización sanitaria, por parte del Gobierno central y diferentes autonomías, existen indicios que hacen suponer lo contrario, por ejemplo en nuestro país el creciente establecimiento de aseguradoras privadas sanitarias puede justificar dichas suposiciones. De hecho, en el año 2000 nos gastamos 400.000 millones de pesetas en seguros de salud.

De todo esto se puede concluir que la accesibilidad a un seguro privado se ve limitada por la edad, la cronicidad de patologías, la cuenta bancaria, así como de la existencia de patología previa. Esto, colocado con un horizonte temporal relativamente próximo, con los perfiles epidemiológicos y demográficos de nuestro país, junto con las fuerzas políticas que favorecen el desarrollo de la sanidad privada, nos encontraremos con un alto porcentaje de población que tendrá limitado el acceso la sanidad. Por lo tanto, el debate aseguramiento público o privado está abierto y uno u otro relacionado con la opción política que gobierne. En otras palabras, la salud un derecho o la salud un negocio.El Partido Popular está tratando de introducir la economía de mercado en el sistema sanitario para lo cual está impulsando una serie de cambios. Entre estos, uno de los más impactantes tiene que ver con la privatización del aseguramiento, el cual se plantea de diversas maneras, bien como gestión de los seguros que siendo financiados en todo o en parte con fondos públicos son gestionados por compañías privadas en donde se produce una transferencia de capitales desde el sector público al sector privado, o estableciendo medidas fiscales que favorezcan el aseguramiento en entidades privadas.

Desde comienzos de 1999 la contratación de seguros de salud dejó de estar sujeta al impuesto del 6% sobre primas de seguro, a lo que hay que añadir que en el ámbito de la negociación colectiva en las empresas, se pueden contratar seguros colectivos, no considerándose las primas como rendimientos del trabajo en especie siempre que cumplan algunas condiciones tales como que el pago se derive de un pacto o convenio colectivo, que las primas no excedan una cierta cantidad anual por trabajador y que su cobertura alcance tanto al trabajador como a su familia.

Con estas medidas se puede producir un trasvase del aseguramiento público al privado, lo cual no está exento de problemas: en primer lugar tiene que ver con la posibilidad de las empresas privadas de realizar la selección de riesgos o de definir los clientes con carácter excluyente y discriminante, haciendo que el mayor incentivo de estas empresas no sea la eficiencia en términos de salud sino económicos tratando de conseguir que no se produzca la admisión de asegurados con riesgo y/o hacer que aquellos asegurados que entren en situaciones de mayor riesgo y por tanto no rentables abandonen el aseguramiento.

Las aseguradoras intentan remodelar sus esquemas de prestaciones y negociar contratos con los proveedores que resulten atractivos para las personas más ricas (más sanas) a las que prefieren asegurar. En la medida en que estas actividades limitan las prestaciones a los grupos menos ricos y por tanto más vulnerables o enfermos crónicos, la competencia generará una reducción de las ganancias en salud. Situación de negocio que en nuestro país se ve mejorada, ya que las clínicas privadas concertadas con aseguradoras privadas, derivan a los pacientes con complicaciones graves a centros públicos (Sistema Naciona de Salud, SNS), en el momento en que las complicaciones de estos pacientes superan la dotación técnica de la clínica. Cuando esto ocurre, la aseguradora debería pagar al SNS la asistencia prestada, cosa que no ha ocurrido hasta ahora.

Ante las reclamaciones de pago realizadas por el SNS, cuando éstas se han producido, las aseguradoras suelen contestar que el paciente tiene derecho a la asistencia en el SNS dada su condición de ciudadano y en la mayoría de los casos afiliado a la Seguridad Social. Esta situación hace que al final los mayores riesgos terminen acogidos en el sector público, ya que en éste existe la obligación de la prestar atención a todos los ciudadanos, sin que pueda plantear ningún tipo de discriminación o exclusión, por guardar el principio de igualdad recogido en la Constitución.

El gasto sanitario se concentra, principalmente, en determinados grupos de población, siendo por ejemplo la edad uno de los elementos determinantes: son las personas de más edad las que producen mayor gasto sanitario, que puede cifrarse en que una persona mayor de 65 años consume 2,5 veces más que los menores de esta edad. Y si tiene más de 75 años esta cantidad llega a ser de 3,5 veces. Asimismo, se puede decir que el 60% del gasto sanitario lo realizan las personas en el último año de su vida.

En España, las mujeres han pasado de una esperanza de vida de 78,6 años en 1980 a 82,5 años en 1999, los hombres de 72,5 años en 1980 a 75,3 en 1999. La longevidad de las españolas es sólo superada por las japonesas y e igualada por las suizas

La atención sanitaria a la población anteriormente enunciada plantea conflictos en cuanto a la distribución de recursos en general, motivo por el cual la mayoría de las aseguradoras privadas gravan las condiciones de sus contratos a los mayores de 65 años y excluyen de los mismos a las personas por encima de 70 años.

Las consecuencias son evidentes, los ciudadanos verán depender la atención a sus problemas en función de la consideración de rentables o no, lo que favorecerá la aparición de bolsas de población desatendida. Por otra parte, esto tendrá también su impacto en los profesionales que verán redoblar la presión de las aseguradoras sobre su práctica profesional deteriorándose las condiciones en las que ésta se lleva a cabo. En resumen, si estas tendencias se instauraran en nuestro país de una forma más radical, de lo cual tal y como se ha expuesto anteriormente hay indicios de que pudiera ser así, se podrían plantear problemas de accesibilidad a la salud.

Esta preocupación nos llevó a plantear la necesidad de estudiar las condiciones de acceso al aseguramiento privado. Se realizaron entrevistas abiertas personales e individuales con nueve directores comerciales de compañías de seguros de salud privadas, todas ellas radicadas en la Comunidad Valenciana, pero con implantación en resto del estado español.

En cada una de las entrevistas se manifestó interés por contratar una póliza de seguro sanitario bajo varios supuestos. Las respuestas se iban anotando conforme iban surgiendo en la conversación mantenida con los entrevistados. Al mismo tiempo se requirió toda posible información escrita que sobre las características de la póliza y niveles de cobertura hubiera en cada una de las compañías.

Los requisitos para poder contratar con las aseguradoras una póliza de cobertura sanitaria eran básicamente los mismos para todas ellas: completar un cuestionario de salud, que por supuesto demandaba expresamente la fiabilidad de los datos. Tener una cuenta bancaria en donde pasar el cobro de los recibos. Comprobar la edad del solicitante mediante el carnet de identidad o pasaporte a lo que era necesario añadir el permiso de residencia o comprobante en caso de ser extranjero. Y el correspondiente pago por derechos de inscripción o primer pago.

Las tarifas de contrato aumentaban según zonas, tomándose en cuenta la región de residencia, siendo precios mayores para las personas que vivían en Aragón, Cataluña y Guipúzcoa, en relación con los precios de la Comunidad Valenciana, Madrid, Extremadura, Castilla-La Mancha, Andalucía, Murcia y Castilla León.

Las tarifas aumentaban también en función del sexo y la edad, ya que el mayor pago se realizaba por mujeres entre los 39 y los 60 años. Aunque por otra parte los asegurados de entre 6 y 20 años de edad tenían un descuento del 7,5% según la tabla de valores de una determinada aseguradora. Había también descuentos por contratos familiares. En este apartado, sólo cuatro de las aseguradoras contaban con unos mínimos descuentos al efectuar contratos con más de tres personas.

Respecto a la forma de pago, ocho de las compañías solicitan el pago mensual, y sólo una de ellas solicitaba el pago anual por adelantado, es decir pago total al momento de adquisición de la póliza y teniendo que esperar los periodos de carencia de la empresa. El pago mensual oscila entre un mínimo de 5.600 pesetas a un máximo de 7.067 pesetas por persona, sin que se incluyan contratos para atención dental, pago por inscripción o adquisición de talonarios de visitas y con el supuesto de persona joven sin problemas de salud. Precios, que en el lapso de tiempo transcurrido entre el análisis de los datos y la escritura de este artículo junto a eventos económicos ocurridos tales como la entrada del euro, han sufrido un incremento importante.

Algunas compañías exigían un examen médico a los mayores de 39 años los cuales tendrían que pagar el coste de tal examen médico. Incluyendo algunas compañías restricciones para la contratación: no aceptar a mayores de 65 años, personas con enfermedades crónicas adquiridas antes del contrato, personas con infarto de miocardio, con procesos oncológicos, o a diabéticos dependientes de la administración de insulina. No aceptándose tampoco personas con enfermedades de transmisión sexual (ETS) o enfermedades sociales como alcoholismo y drogadicción principalmente.

En relación con la cobertura ante posible embarazo, todas las compañías tenían establecido un período de carencia en el momento de contratar la póliza que oscilaba entre los 9 y los 12 meses para la atención obstétrica. Si en el momento en que se realizaba la contratación existiera un embarazo de hasta dos meses, la compañía podría cubrir el parto pagándose una sobreprima de 264.472 pesetas para la atención; no se contemplaba en ningún momento el reembolso en caso de aborto. Y por último, la atención obstétrica en los contratos individuales estaba completamente excluida.

En sólo una aseguradora pasados 6 meses carenciales se tiene derecho a prótesis internas, y para ello realizaban estudios de aceptación ante posibles antecedentes de fracturas óseas.

La hospitalizacion en unidades de cuidados intensivos (UCI) quedaba sometida a un periodo de carencia de diez meses y en el caso de algunas compañías a restricciones respecto a los días de estancia.

La asistencia geriátrica se excluía en todas las compañías, como es obvio; si recordamos las cifras de gasto sanitario, este se concentra en las personas de edad superior a los 65 años con lo que la asistencia geriátrica conlleva riegos que difícilmente las compañías privadas están dispuestas a afrontar.

En caso de accidente, y en el supuesto de que se estuviera manejando una situación de urgencia vital y sólo en este caso, y que por ello, se accediera a un centro que no estaba incluido en el cuadro médico de la compañía, sólo dos compañías reembolsarían el 80% de los gastos por médico y un 90% por hospitalización y las siete restantes, no se hacían responsables de reembolso en tal supuesto, corriendo los pagos a cuenta del cliente.

En una visión global, podemos comentar que el tipo de aseguramiento privado genera problemas de accesibilidad para personas de escasos recursos económicos, planteándose periodos de carencia, selección de los clientes en función de su edad, sexo, domicilio y estado de salud, situación que hará en caso de su generalización que sectores importantes de la población tengan dificultades de asistencia sanitaria. Todo esto, con el aseguramiento público no ocurre.

Aunque en la actualidad se niega totalmente la privatización sanitaria, por parte del Gobierno central y diferentes autonomías, existen indicios que hacen suponer lo contrario, por ejemplo en nuestro país el creciente establecimiento de aseguradoras privadas sanitarias puede justificar dichas suposiciones. De hecho, en el año 2000 nos gastamos 400.000 millones de pesetas en seguros de salud.

De todo esto se puede concluir que la accesibilidad a un seguro privado se ve limitada por la edad, la cronicidad de patologías, la cuenta bancaria, así como de la existencia de patología previa. Esto, colocado con un horizonte temporal relativamente próximo, con los perfiles epidemiológicos y demográficos de nuestro país, junto con las fuerzas políticas que favorecen el desarrollo de la sanidad privada, nos encontraremos con un alto porcentaje de población que tendrá limitado el acceso la sanidad. Por lo tanto, el debate aseguramiento público o privado está abierto y uno u otro relacionado con la opción política que gobierne. En otras palabras, la salud un derecho o la salud un negocio.

R. Camaño Puig y L. Hernández Mata son proferores de la Universidad de Valencia y J. Mayans Ferrer es miembro del PSPV.