Panacea y la prudencia

La búsqueda de fármacos que resuelvan los problemas de salud es uno de los motores del progreso médico. Es habitual, sin embargo, que cuanto más eficaz sea un medicamento, mayores efectos indeseables potenciales comporte. De ahí que al prescribir cualquier medicina el médico deba sopesar cuidadosamente si los beneficios que espera compensan los posibles perjuicios derivados de su consumo.

La investigación farmacológica se preocupa cada vez más de la seguridad de los productos que desarrolla, con el propósito de minimizar las consecuencias adversas para la salud. Sin embargo, Panacea, la diosa griega que simboliza el ideal de una medicación inocua y efectiva, es muy escurridiza. Y si bien su invocación supone un estímulo, a menudo nos obsequia con espejismos.

Antes de la generalizar la prescripción de los nuevos y más caros antiinflamatorios debemos reflexionar sobre los problemas que conllevan

Estas consideraciones vienen a cuento de la aparición de unos nuevos fármacos cuyo mecanismo de acción evitaría algunos de los efectos indeseables más frecuentes de los medicamentos contra la inflamación. Estos productos se recetan sobre todo para reducir el dolor y la incapacidad funcional que provocan las alteraciones articulares. Artrosis y artritis generan una gran cantidad de consultas médicas y un elevado consumo de fármacos, particularmente de los denominados antiinflamatorios no esteroideos o aines.

Aunque el consumo de aines no comporta tantos problemas como el empleo de los corticoides, no está exento de efectos indeseables. Los más conocidos son las alteraciones gastrointestinales, seguidos de la toxicidad renal. Se calcula que entre una quinta y una cuarta parte de los consumidores presentan alguna reacción adversa.

El impacto de estos inconvenientes, dada la frecuencia con que se prescriben, justifica que a los pacientes con un riesgo alto de presentar alteraciones gastrointestinales -las personas mayores, las que han padecido úlceras pépticas o las que además toman corticoides, anticoagulantes o aspirina- se les receten medicamentos para evitar estas complicaciones. Precisamente uno de ellos, el omeprazol, fue el primero en la relación de medicamentos financiados por el Sistema Nacional de Salud en 1999, con unos 43.000 millones de pesetas.

Los problemas gastrointestinales asociados se producen porque los aines actúan inhibiendo la actividad de una enzima, la ciclooxigenasa (Cox), de la que existen dos formas. Una de ellas, la Cox 1, preserva las mucosas gástrica e intestinal, de manera que cuando se bloquea aparecen las alteraciones. La otra forma, la Cox 2, es la que interviene directamente en los procesos inflamatorios. El desarrollo de aines que actúen exclusivamente sobre la Cox 2 evitaría estos efectos adversos y permitiría omitir la protección gastrointestinal. De ahí las expectativas que se han generado.

Pero como no siempre coinciden las expectativas y la realidad, conviene considerar con prudencia los resultados experimentales. Éstos indican una reducción de los efectos adversos gastrointestinales cuando se comparan con los aines tradicionales, aunque no parece que los eviten del todo, por lo que resultaría arriesgado prescindir de la protección gastrointestinal cuando está indicada. Además, todavía no se han comparado los nuevos aines con los tradicionales acompañados de protección, de manera que sus ventajas no quedan suficientemente establecidas.

Tampoco se pueden soslayar otros efectos negativos. Porque a la toxicidad renal que comparten todos los aines se suman las alteraciones cardiovasculares, psiquiátricas, neurológicas y cutáneas que se han descrito asociadas al consumo de los Cox 2.

Los estudios, publicados el pasado año, que han investigado un mayor número de sujetos (el CLASS o Celecoxib Long-term Arthritis Study y el VIGOR o Vioxx Gastrointestinal Outcomes Research), con unos 8.000 enfermos cada uno, confirman la eficacia antiinflamatoria de estas drogas, que logran una menor incidencia de problemas gastrointestinales a medio plazo. Pero la selección de los pacientes que han participado no es suficientemente representativa del conjunto de las personas que reciben tratamiento antiinflamatorio, de forma que persisten dudas acerca del impacto favorable de su consumo.

Han sido precisamente unos resultados inesperados del estudio VIGOR los que han alertado sobre un eventual riesgo cardiovascular de los aines inhibidores selectivos de la Cox 2. Mientras que la frecuencia de infarto de miocardio entre los pacientes expuestos a un aine tradicional, el naproxen, fue del 0,1%, el 0,4% de los pacientes tratados con rofecoxib, el Cox 2 con el que se comparaba, padecieron infarto.

Aunque los fabricantes del rofecoxib aducen un posible efecto antiagregante sobre las plaquetas del naproxen, lo que comportaría una protección del riesgo cardiovascular, no hay estudios que lo confirmen, de manera que no puede descartarse que la mayor incidencia de infarto entre los tratados con los Cox 2 se deba a un efecto indeseable directo, sobre el que ya se ha apuntado alguna hipótesis explicativa.

Como ocurre habitualmente con los nuevos fármacos, los Cox 2 son mucho más caros que los aines tradicionales, incluso descontando el coste de los protectores que se recetan con ellos. Afortunadamente, la introducción de los precios de referencia en la sanidad española abaratará considerablemente la factura.

Las reservas que despierta una generalización del consumo de los Cox 2 deben hacernos pensar en los problemas que plantea cualquier medicamento. De manera que sigue siendo muy importante evaluar con cuidado las indicaciones de los fármacos para que el remedio no sea peor que la enfermedad. Sin olvidar que existen otro tipo de intervenciones que ayudan a reducir el dolor y la incapacidad, medidas como el control del peso, una actividad física adecuada y la rehabilitación. Parece, pues, más razonable no precipitarse. No sea que Panacea haya vuelto a ser esquiva con la humanidad, como acostumbra.

Andreu Segura es médico epidemiólogo y profesor de Salud Pública de la Universidad de Barcelona.