Un nuevo despropósito en materia de salud pública
Estamos asistiendo con estupor a la reacción de las autoridades civiles y militares de España frente al posible aumento de leucemia y otros tumores entre los 27.000 soldados españoles que permanecieron en Kosovo, Macedonia y Bosnia durante la guerra de los Balcanes. La respuesta inicial de las autoridades políticas y militares ha resultado contradictoria, confusa, errática y carente de credibilidad. Como profesionales familiarizados con el estudio de este tipo de situaciones, además de estupor sentimos vergüenza al constatar, una vez más, el atraso científico y sanitario de nuestro país ante la respuesta a este problema.
Empecemos por analizar el problema de salud. Esta crisis tiene su origen en la noticia de un aparente aumento de los casos de leucemia y cáncer entre los soldados implicados en la guerra de los Balcanes. El nombre técnico de esta situación es cluster (acumulación de casos de una enfermedad), que significa un aumento del número de casos dentro de unos límites de tiempo y espacio definidos. A menudo, el número de casos de un cluster es lo suficientemente pe-queño como para que resulte difícil excluir de entre sus causas el azar.
La respuesta de las autoridades al caso de los Balcanes ha sido errática y carente de credibilidad
La identificación de un cluster es un problema frecuente en salud pública y la leucemia tiende a aparecer en forma de clusters. La investigación de este tipo de problemas es muy compleja, pero su abordaje está bien establecido.
El primer paso imprescindible es estimar con la máxima precisión y rigor cuántos casos de la enfermedad en cuestión han aparecido, en comparación a los que hubieran aparecido si dichos soldados hubieran permanecido en sus cuarteles de procedencia. Es necesario insistir en que nunca deben investigarse las causas sin antes haber demostrado que existe un aumento real de la enfermedad. No se conoce con exactitud cuántos casos de leucemia, linfoma, u otros cánceres han aparecido entre los soldados españoles con posterioridad a su estancia en Kosovo. Los casos esperados si no hubieran estado en Kosovo pueden obtenerse de los registros de cáncer de varias regiones de España. En personas de 15 a 45 años se pueden esperar entre 2 y 3 casos de leucemia por 100.000 personas por año en ambos sexos y unos 8 por linfomas (Hodgkin y no-Hodgkinianos). A continuación, el número de casos observado, que aún no conocemos con certeza, debe compararse estadísticamente con el número de casos esperado para valorar si las diferencias, en caso de que existan, son atribuibles al azar.
Si los casos observados son claramente superiores a los esperados y la diferencia es estadísticamente significativa, debe concluirse que el cluster es real y que procede examinar sus posibles causas. Es de la máxima importancia que el recuento del número de casos siga procedimientos perfectamente estandarizados, con el fin de evitar cualquier tipo de manipulación de la tasa final. Esta tarea que parece aritméticamente simple es compleja y muy relevante. Resulta, pues, claro que esta etapa inicial de la investigación del problema aún no se ha cubierto.
Si se confirma el exceso de casos, el siguiente paso es valorar la viabilidad de una investigación que examine sus causas. Las dos preguntas clave para valorar si debe emprenderse una investigación exhaustiva de las causas son: ¿Existen evidencias de exposición a algún factor relevante para el origen de la enfermedad en cuestión? ¿Dicha exposición podría estar relacionada con la enfermedad?
Es obvio que estamos delante de una población que ha estado expuesta a una situación ambiental no habitual, no solo a uranio empobrecido sino también posiblemente a otros agentes químicos y a condiciones psicológicas excepcionales. Por otro lado, el uranio empobrecido emite radiaciones ionizantes que son cancerígenas. Parece, pues, claro que en caso de confirmarse el exceso de riesgo deberá proseguirse con una investigación de las causas.
Se trata de la etapa más larga y compleja, que deberá incluir diversos estudios basados en diseños epidemiológicos que pueden durar de meses a años y que puede resultar inconcluyente. Sólo al final del proceso será posible discutir si existen o no pruebas científicas de una relación causa-efecto. O dicho de otro modo, cualquier intento de excluir dicha relación con anterioridad a este tipo de estudios es simplemente absurdo.
Un problema importante en el estudio de las causas de los clusters de cáncer, de leucemia y de otras enfermedades es que, a menudo, aún usando las mejores técnicas, quedan sin esclarecer. Desde hace más de 20 años existe una polémica científica sobre los clusters de leucemia alrededor de centrales nucleares. Si bien disponemos de estudios que indican que en las proximidades de las centrales de Seascale en el Reino Unido y de La Hague en Francia existe un aumento de riesgo debido a la contaminación radioactiva, en muchas otras centrales no se ha observado el fenómeno. Una de la hipótesis alternativas es que dichos clusters podrían deberse a un agente infeccioso aún no descubierto. Estos antecedentes indican que no puede esperarse un esclarecimiento fácil del problema siguiendo procedimientos rutinarios.
Hasta aquí el problema en su vertiente de investigación epidemiológica. Veamos ahora algunos aspectos de la vertiente sociosanitaria. Parte del caos informativo inicial y de la falta de transparencia puede atribuirse a la falta de entes especializados en la investigación y control de este tipo de problemas. España no tiene una verdadera Agencia de Salud Pública, como tampoco la tienen la mayoría de comunidades autónomas, que permita abordar estas situaciones con rigor profesional y científico, métodos estandarizados, recursos suficientes y credibilidad. No es, pues, de extrañar que ante situaciones como los brotes de meningitis, de legionella o de encefalitis espongiforme de las vacas se produzcan auténticas crisis políticas de amplio eco mediático.
Por si esto fuera poco, los responsables políticos asumen un rol para el que no están preparados ni asesorados adecuadamente. No es aceptable que intenten tranquilizar a la población con falsas certidumbres, dado que eso puede tener graves consecuencias. Una última preocupación resulta del hecho que las autoridades de salud pública españolas y europeas parecen abstenerse en este problema. La noción que sea la misma OTAN la que investigue el posible cluster, potencialmente originado por sus propias acciones, es inaceptable, dado que no dispone de las estructuras de investigación necesarias para este tipo de situaciones y porque, además, no se producen las condiciones de independencia de criterio necesarias para que sus dictámenes sean creíbles.
Josep M. Antó, Manolis Kogevinas y Jordi Sunyer pertenecen a la Unidad de Investigación Respiratoria y Ambiental del Institut Municipal d'Investigació Mèdica de Barcelona.
