Fundaciones sanitarias y privatización Antonio Espino

"La introducción de estrategias de mercado en la atención sanitaria no sólo provoca intolerables desigualdades sino que resulta, además, muy ineficiente", explica el Informe de la OMS sobre la Salud en el mundo (1999).Es difícil avanzar una opinión solvente sobre el efecto que pueda tener sobre nuestro sistema sanitario la implantación de nuevas formas de gestión en los centros públicos (las fundaciones), al no conocerse de forma precisa el papel que van a jugar en el conjunto del sistema y no ser públicos, hasta la fecha, los resultados en los centros donde ya han sido implantadas. La discusión sobre las fundaciones sigue enmarcada en un discurso político-mediático interesado, donde se mezclan datos con opiniones y donde se calienta el debate con afirmaciones muchas veces huecas, suposiciones, descalificaciones, reticencias y publicidad suficiente para crear confusión.

Parece necesario, por tanto, intentar explicar, al menos, dos cuestiones. La primera, qué es eso de la privatización de la sanidad; la segunda, qué papel juega la gestión en el conjunto del funcionamiento del Servicio Nacional de Salud (SNS), por qué se plantea como una necesidad de mejora la introducción de entes autónomos de gestión y qué riesgos puede tener.

Un sistema sanitario privado es aquel donde la financiación de los servicios sanitarios (salvo en determinados casos) es de la responsabilidad del usuario, quien protege su salud contratando pólizas con compañías de seguros. Éste es el caso de Estados Unidos, que no se corresponde con ningún país europeo, no siendo previsible que exista intención ni, sobre todo, posibilidad real de ser implantado en España. Referirse en este sentido al riesgo de privatización de la sanidad española es hacer demagogia, pues la contratación de una póliza privada tiene un carácter complementario.

Ahora bien, al hablar de privatización de la Sanidad se quiere señalar un proceso político e ideológico en el que desde el poder y de forma más o menos velada se facilita un papel cada vez más relevante del sector privado en la atención a la salud. A partir del establecimiento de medidas de liberalización de la provisión de la atención sanitaria, la Administración prioriza la contratación de servicios privados para atender la salud del contribuyente. Por tanto, para considerar el nivel de privatización de un sistema sanitario debemos valorar tanto la proporcionalidad provisión pública-privada como las tendencias sobre la participación y presencia del sector privado en el conjunto del gasto sanitario (más de cuatro billones de pesetas). Sabiendo que en el ámbito de la salud, ayudar al sector privado desde la Administración lleva como corolario el debilitamiento del sector público y pone en riesgo el equilibrio público-privado existente, logrado no sin dificultades.

La gestión de los centros y servicios sanitarios públicos responde a un aspecto concreto del conjunto del proceso de atención a la salud en su doble dimensión clínica y de gasto sanitario. La Ley de Sanidad (1986), que promovió formas de descentralización política (comunidades autónomas) y de gestión (áreas de salud, distritos sanitarios) no entró, sin embargo, en la administración concreta de cada centro.

La insatisfacción creciente de profesionales y usuarios con el anquilosamiento de determinadas formas de gestionar los centros públicos dio lugar, por acuerdo unánime del Parlamento, a un pormenorizado análisis que concluyó en el Informe Abril (1991), que proponía varias medidas para modernizar la organización y gestión interna del sistema sanitario. La primera, introducir instrumentos y métodos de gestión empresarial en el sistema público. La segunda, dar una mayor autonomía de gestión a los centros públicos y una mayor responsabilidad a sus gestores. A esta búsqueda de eficacia en la gestión de los centros públicos responde la aparición de diferentes entes autónomos de gestión (fundaciones sanitarias, empresas públicas, consorcios, sociedades anónimas de capital público, etcétera) que trataban de introducir medidas propias de la empresa en servicios públicos esenciales, no privatizables, como es el caso de la sanidad.

Frente a la figura del médico funcionario proponía avanzar en un nuevo tipo de profesional sanitario más vinculado con el producto de su trabajo y su dedicación real al servicio público. Otra recomendación, por último, del Informe Abril, clave para entender algunas de las medidas tomadas, consistía en agilizar el conjunto del sistema con la separación de las funciones de autoridad sanitaria (financiación), compra de servicios (aseguramiento) y provisión de los mismos (prestación de la atención sanitaria).

Han sido la falta de un amplio debate público y el uso indiscriminado de estos conceptos, metiendo en un mismo saco medidas de muy diferente significación y efectos sobre el sistema, los responsables de la confusión creada entre los profesionales y las reticencias existentes hacia una administración sanitaria poco interesada, hasta el momento, en aclarar las cosas. El proceso de privatización que preocupa a colectivos ciudadanos, sindicatos y partidos de izquierda alerta sobre la injustificada participación creciente de capital privado y su efecto debilitador sobre el conjunto del sistema público.

Las fundaciones sanitarias serían una pieza, según la oposición, de esta estrategia favorecedora del desembarco del capital privado. Para ello, primero se flexibilizan las normas de funcionamiento y posibilidades de actuación de los centros sanitarios y después se estimula la provisión mixta del sistema con la contratación y participación creciente de servicios y prestaciones al margen del desarrollo de la red sanitaria pública. Este proceso nos lleva inevitablemente a la descapitalización del sistema público. El modelo de las fundaciones sanitarias podría actuar también como un factor desmembrador de las normas de carácter más general que regulan y favorecen el funcionamiento integrado del sistema sanitario, contradicción con la filosofía de la Ley de Sanidad, lo que acabará produciendo efectos negativos sobre el nivel de protección de la salud de la población.

Mejorar la organización de la sanidad en sus distintos niveles no pasa por mitigar los controles sobre la gestión sino por establecer unas normas de planificación y funcionamiento del conjunto de las piezas del sistema, lo que está en las antípodas de los sistemas burocráticos. Sólo en el marco de un funcionamiento transparente e integrado del SNS se pueden esperar resultados positivos de la descentralización de decisiones, la autonomía de los centros y la mayor responsabilización de gestores y profesionales. Si en el sector privado el riesgo a las pérdidas actúa como un buen regulador de las decisiones, en el ámbito público o las normas son estrictas o las responsabilidades se diluyen en lo político.

Una de las razones de la ruptura del consenso parlamentario, según la oposición, fue la negativa del Gobierno a regular un marco de referencia común a todos los centros y servicios sanitarios y un sistema adecuado de control público y democrático de los mismos. ¿Qué puede ocurrir con la solidez del edificio de la sanidad pública si la provisión de los servicios de salud va quedando en una proporción cada vez mayor en manos privadas y concluye el ciclo expansivo actual de la economía? ¿ En qué condiciones de negociación se encontraría entonces el SNS -y el Gobierno de turno- si una parte significativa del patrimonio sanitario no estuviera ya en sus manos?

Antonio Espino es médico psiquiatra y jefe de los Servicios de Salud Mental de Majadahonda (Madrid).