La reforma psiquiátrica se queda a medias

"Se han hecho cosas a favor de una reforma psiquiátrica imprescindible. Hagamos muchas más y mejores". Así termina el prólogo que Carlos Castilla del Pino ha escrito para el libro La psiquiatría en la España de fin de siglo, una obra que ha merecido el Premio Jaume Albert Solana en su tercera edición y que constituye la radiografía posible del estado de la reforma psiquiátrica emprendida hace 20 años en España. Una radiografía posible, y no completa, porque una de las primeras carencias de esta reforma es precisamente la ausencia de datos suficientemente fiables en los que basar una evaluación rigurosa, dado el diferente ritmo, el diferente presupuesto y los distintos criterios con que se aplica en cada comunidad autónoma.

Con todo, las aportaciones de los 22 especialistas que intervienen en la obra, coordinada por José García, Antonio Espino y Ladislao Lara, son suficientemente exhaustivas como para formular una conclusión clara: la reforma psiquiátrica que debía abolir los viejos manicomios y sustituirlos por una red de atención sociosanitaria destinada a facilitar la inserción del enfermo mental está a medio camino. En palabras de Antonio Espino, "el viejo manicomio ya no existe, pero los hospitales psiquiátricos se resisten a perder su papel central en la red asistencial y se ha emprendido un proceso de externalización de los pacientes que no ha ido acompañado de la creación de una red suficiente de servicios asistenciales".

Conciencia de cenicienta

El resultado es que miles de enfermos con trastornos muy severos, como esquizofrenia, están ahora al cuidado de unas familias muchas veces desbordadas por una problemática muy difícil de manejar y no cuentan con los apoyos comunitarios y servicios necesarios para garantizar una atención continuada. Se atiende la urgencia, pero no está resuelta la atención del enfermo crónico, y buena parte de esa marea creciente de los sin techo está formada por enfermos mentales.La falta de servicios comunitarios alternativos ha sido denunciada públicamente por el presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría, Salvador Cervera, en el reciente congreso nacional de esta especialidad, celebrado en Platja d"Aro (Girona). Y el problema, en opinión de Ramón Noguera Hosta, presidente del congreso, no es sólo de recursos económicos, aunque también. Los psiquiatras que impulsaron la reforma tienen conciencia de cenicienta porque la salud mental, salvo excepciones, no ha sido considerada prioritaria por las administraciones.

"Aquí, desde el principio, la reforma psiquiátrica tiene un componente ideológico muy fuerte y una gran radicalidad", recuerda Espino, "porque está vinculado al mayo de 1968 y a la lucha antifranquista".

"El movimiento tiene un gran potencial transformador y una buena dosis de utopía. Por eso, hoy, muchos profesionales hablan de los resultados con un cierto desencanto. Y no porque no se haya avanzado, pues nunca antes se había alcanzado un nivel asistencial como el actual. El problema está en la distancia entre lo conseguido y los objetivos que se habían fijado", añade Espino.

Cada uno por su lado

La reforma no es, ni mucho menos, homogénea. Para empezar, ni siquiera se gasta lo mismo. Según un estudio de la asociación catalana de centros concertados de salud mental (ACSAM), mientras en 1996 Cataluña gastaba 2.500 pesetas por habitante y año en atención mental, el País Vasco gastaba 7.500. Ese mismo año, Holanda gastaba 24.000.Aunque todas las comunidades proclaman que su objetivo es desarrollar el modelo comunitario, las diferencias de aplicación son notorias. En Cataluña, por ejemplo, los viejos manicomios se llaman ahora psiquiátricos, pero siguen llenos de pacientes que llevan años allí dentro. "Es cierto que no hemos desmontado del todo las viejas instituciones. Pero no queríamos dar altas generalizadas hasta no disponer de una red asistencial alternativa", explica Josep Ballester, responsable de salud mental del Servicio Catalán de Salud. Ballester señala el importante número de otros servicios creados, pero reconoce que harían falta "por lo menos tres veces más para cubrir mínimamente las necesidades". Otras comunidades sí que han abolido los viejos manicomios. Pero en muchos casos se ha hecho sin crear en paralelo una red asistencial suficiente de centros de día o pisos asistidos.

Incluso en las comunidades que más ha avanzado la reforma -Asturias, Andalucía, Navarra y parcialmente Madrid- los resultados son aún insatisfactorios. Marcelino López Álvarez, coordinador de Salud Mental de Andalucía, sostiene que, aunque en los países del centro y norte de Europa predomina una postura de resignación respecto a la pervivencia del hospital psiquiátrico, la apuesta "por una sociedad sin manicomio" es aún en España una posibilidad real si se garantiza una correcta desinstitucionalización de los internos y se crea una red alternativa y diversificada de servicios, vinculada a la atención primaria de salud e integrada en la red sanitaria.

En opinión de José García, jefe de psiquiatría del hospital general de Asturias, "en la mayoría de las experiencias de psiquiatría comunitaria no se lograron los soportes necesarios para afrontar las necesidades de las personas con trastornos persistentes y a la cuestión de la cronicidad". En su opinión, "las deficiencias funcionales y organizativas de la asistencia provocan graves dificultades para lograr la continuidad de cuidados" y para evitar fenómenos perversos, como el de la puerta giratoria, es decir, pacientes que hoy obtienen el alta y mañana vuelven a ingresar, o el de la ley de atención inversa, es decir, que "los que más necesitan la atención son los que más dificultades tienen para obtenerla".

Asturias es una de las comunidades que más impulso ha dado a la reforma. Uno de los primeros estudios, sobre las altas dadas entre 1984 y 1989 en pacientes que llevaban más de un año de internamiento, reveló que el 58% eran esquizofrénicos; el 23%, oligofrénicos, y el 8%, alcohólicos. Y que el tiempo medio de estancia en el psiquiátrico era escalofriante: 21 años. Pero sólo el 25% de ellos podía volver con su familia. Lo cual puso de manifiesto que, si no existe una red alternativa de servicios comunitarios, como pisos asistidos, hospitales de día o talleres ocupacionales, lo que se produce, como está ocurriendo, es otro fenómeno: la transinstitucionalización.

Los pacientes salen del psiquiátrico, pero para ingresar en otro centro asistencial. Aunque ello ha mejorado su calidad de vida, no ha resuelto su integración social. Y aunque ha evitado que la reforma creara una inmensa marea de homeless como en Nueva York, lo cierto es que aquí también los hay, y muchos son enfermos mentales.