¿Vacunación contra la histeria?
Resultaba previsible que en este inicio del curso se planteara el debate sanitario sobre la conveniencia de vacunaciones masivas frente al meningococo C. Durante los primeros meses de este año algunas comunidades autónomas (en principio Galicia, Rioja y Cantabria) habían propiciado campañas de inmunización que rápidamente trascendieron al ámbito de la opinión pública nacional, y comenzaron a hacer de este asunto una materia para la opinión, la polémica y la inquietud ciudadana. Desde este inicio se delimitaron dos campos que presuntamente debieran resultar concurrentes, la opinión de los expertos sanitarios por un lado, y la actitud de los decisores políticos por otro, pero que han seguido al final procesos bien diferenciados.Como resulta conocido, la meningitis no es un problema nuevo ni para los españoles ni para otros países de nuestro entorno, y se dispone de los suficientes datos epidemiológicos y de prácticas de salud pública como para haber madurado una decisión fundamentada y rigurosa. Todos los organismos de carácter científico que han tratado este asunto coinciden en indicar que, ni estamos ante un problema epidémico, ni puede recomendarse una actuación sanitaria como la vacunación masiva. Sin embargo, las decisiones de la mayoría de las comunidades autónomas han devenido en un sentido contrario y el resultado final es que, hoy, España está mayoritariamente incorporando programas de vacunación masiva, en un evidente contraste con el resto del mundo occidental.
Fruto de ello es que la opinión pública percibe como reales dos conceptos profundamente erróneos: que la meningitis es una afección prevalente, frecuente y grave en nuestro medio, y que existe una vacuna para ella. La vacuna que hoy se dispensa se percibe como "la vacuna contra la meningitis", y no como la vacuna contra uno sólo de sus agentes etiológicos, ni siquiera el más frecuente. España registra una tasa de enfermedad meningocócica C de 1,83 por 100.000 habitantes, cifra bien lejana de la que describiría una situación de alarma epidemiológica y que, por tanto, sugiere la inconveniencia de adoptar medidas dirigidas a la generalidad de la población. No es demasiado arriesgado aventurar las causas de, esta situación. La vacuna no se está imponiendo porque lo justifique la epidemiología, sino por la concurrencia de un miedo colectivo mal administrado, la ausencia de adecuados criterios de política sanitaria y la heterogénea distribución del poder sanitario en España. Resulta sorprendente ver cómo abiertamente se alega por los responsables políticos el "efecto frontera" como justificante sanitario de una vacunación masiva. No se está vacunando contra una enfermedad, sino contra el miedo, la ignorancia o la ausencia de la tranquilidad política.La vacuna frente al meningococo C es, en todo caso, un recurso preventivo para yugular la extensión de un brote, acompañando a otras medidas habituales más eficaces ante la aparición de un caso: quimioprofilaxis antibiótica con rifampicina o ciprofloxacina y vacunación en anillo a los contactos del caso índice. Así se ha venido utilizando habitualmente, incluso en épocas no lejanas en las que la prevalencia del germen era muy superior a la que hoy registramos. La vacunación colectiva queda para una situación de epidemia definitiva, cuando se haya sobrepasado el índice de 10 casos por cada 100.000 personas. El criterio de no recomendar la vacunación de rutina como la que se va a practicar es compartida por entidades como la asociación Española de Pediatría, la Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial, la U.S. Preventive Services Task Force, el CDC americano o la OMS. Cuando desde alguna autonomía se ha hablado de no querer convertirse en una isla no vacunada, habría que preguntar si no compensa vivir en esa isla, pero acompañados y asistidos en la razón de tan prestigiosas instituciones sanitarias.
Esta actitud puede calificarse de irresponsable desde el punto de vista de una correcta política sanitaria, que en esta cuestión tiene dos vertientes: la adecuada utilización de un recurso preventivo técnicamente correcto y comprobado (medicina preventiva) y la adecuada decisión en su aplicación colectiva (salud pública). Ambos enfoques se basan en evidencias científicas, y en ningún caso en la conveniencia, el protagonismo o la ventaja política. La decisión de ofertar una medida preventiva de carácter colectivo o individual requiere, además de una serie de requisitos técnicos, otros de índole jurídica (derecho a la prestación) y de utilidad (prioridad del gasto respecto a otras necesidades). La decisión requiere también un análisis de oportunidad y de su impacto positivo o negativo psicológico y social. Ni lo social todo lo justifica ni lo técnico es siempre suficiente para implantar medidas de salud pública.
La vacunación contra el meningococo C no cumple el requisito técnico previo para actuar en prevención colectiva, ya que su incidencia no lo justifica; no es eficaz para las edades más prevalentes. (menores de 2 años) y la efectividad se sitúa entre el 50% y el 60% de cobertura, y no alcanza la inmunidad colectiva ni posibilita romper la cadena de contagios. El segundo aspecto es que esta vacunación debe ofertarse libremente desde los profesionales como una medida conveniente pero no obligatoria, por no estar en el calendario vacunal, y financiada con cargo al individuo, o si debe formar parte del programa vacunal como una prestación sanitaria exigible, como derecho con cargo al presupuesto público.
En el primer supuesto, la libertad de prescripción individual chocaría con las recomendaciones técnico-sanitarias colectivas, y se cae en una contradicción entre la indicación empírica individual y la indicación colectiva basada en una rigurosa evidencia científica. De hecho, es un error aún mayor ofertar la vacunación voluntariamente, pero a cargo del sistema público, como hacen algunas autonomías. Lo es principalmente porque diluye la autoridad sanitaria en las decisiones libérrimas de millones de padres. Y además porque puede causar en el futuro problemas en el manejo de los brotes, puesto que la población estará heterogéneamente protegida, sin unos sistemas de información que permitan clasificarla y expuesta a riesgos incluso anafilácticos tras una posible revacunación concurrente.
El sistema público sanitario requiere priorizar sus objetivos, programas y gastos para poder atender sus principios de equidad y universalidad. En todo caso, en la aplicación de un programa innecesario se debiera exigir justificar a costa de qué otra necesidad se propicia, y cuál es la razón social de la medida si falsedades o engaños técnicos.
Los aspectos sociales han de contemplarse para la implantación de una medida. La inquietud colectiva ante un riesgo se resuelve con la correcta información y con la confianza en los agentes sanitarios. No se debe éticamente acallar la inquietud frente a un riesgo remoto de contraer la meningitis con una medida innecesaria y costosa. No se puede invertir vacunando innecesariamente por curar el miedo escénico del responsable político. Generar una falsa seguridad con una medida presuntamente preventiva es una enorme irresponsabilidad.
El celo competencial de las comunidades autónomas no debería evitar algún tipo de autoridad nacional en estas materias, más allá de las funciones asesoras y de coordinación del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Los costes de las medidas de vacunación adoptadas no van a ser exclusivamente los económicos. El mayor de ellos será, en el tiempo, la falta de esa necesaria credibilidad que debe revestir al responsable sanitario.
