Menopausia: riesgos y beneficios del tratamiento hormonal

Para muchas mujeres se acerca la hora de decidir: si pasar la menopausia como sus madres y abuela! o subirse al tren de la, terapia hormonal sustitutoria que ya ha elegido un 7% de españolas mayores de 45 años. El objetivo es evitar los primeros problemas del climaterio (sofocos, dolores articulares, depresión, problemas vaginales) y prevenir muchas enfermedades hoy asociadas a la brusca caída de estrógenos, como las fracturas o el infarto. Peto la decisión no es fácil. Junto a acérrimos defensores de esta terapia existen detractores que opinan que no hay todavía suficientes evidencias científicas para valorar la relación riesgo-beneficio. De momento, la mayoría de los especialistas limitan la recomendación a mujeres con menopausia precoz o con riesgo de osteoporosis y enfermedad coronaria.Hace apenas ocho años que los parches, geles o píldoras de estrógenos se empezaron a utilizar en España. Lo que de ellos se conoce es a través de la experiencia de Estados Unidos de más de 25 años. "Ya se sabe que mejora la calidad de vida en la perimenopausia; mejora la piel y la atrofia genitourinaria; reduce en un 50% el riesgo de infarto y de fractura osteoporósica; previene en un 30% el cáncer de colon , el Alzheimer, y en algunos grupos de mujeres también la caída de dientes", indica el ginecólogo Santiago Palacios, director del Instituto Palacios, de Madrid, y miembro español en la Sociedad Europea de Menopausia.

Las evidencias en contra, por ahora, son un aumento del 30% del cáncer de mama en tratamientos superiores a los 10 años y un ligero incremento del cáncer uterino, que está desapareciendo con el uso combinado de estrógenos y progesterona. Pero hay otra serie de efectos que no se saben, como admite Palacios. "No sabemos el riesgo de cáncer de mama entre los cinco y los 10 años de tratamiento; sabemos que aumenta la masa ósea, pero no conocemos cómo actúa; no sabemos hasta cuándo dura la protección de los estrógenos una vez suspendido el tratamiento; finalmente, existe un 5% de mujeres en las que el hueso no responde a la terapia".

Ante estas perspectivas, la primera condición que se han impuesto los médicos es ofrecer una información completa a toda solicitante de tratamiento y hacerla partícipe de la decisión final. "Hoy sabemos, y lo digo con la voz muy alta, que hay un grupo de mujeres en las que los beneficios son superiores a los riesgos", afirma Palacios. Se refiere a un perfil femenino con menopausia antes de los 45 años, con pérdida de masa ósea o con historial familiar de enfermedades cardiovasculares. Este ginecólogo también apuesta por tratamientos más generalizados durante cinco años contra la sintomatología del inicio del climaterio.

Osteoporosis

La controversia que suscita este tema a nivel internacional se refleja. en las diferentes posturas que han adoptado los expertos españoles. En opinión de Alicia Granados, directora de la Oficina Técnica de Evaluación de Tecnología Médica de la Generalitat, "los pocos estudios que hay sobre el tema, si algo dejan claro es que hay un alto nivel de incertidumbre. Con la evidencia científica actual no se pueden hacer recomendaciones a nivel general con seguridad", afirma.

Granados insiste en que la terapia hormonal sustitutiva no ha demostrado todavía prevenir las fracturas. "Puede producir un aumento de la masa ósea, pero no previene las fracturas. Y esto por diversas razones, entre ellas porque la osteoporosis se sabe que es un problema multifactorial". El presidente de la Sociedad Española de Reumatología, Manuel Figueroa, considera, sin embargo, que la terapia "tiene una indicación clara en menopáusicas recientes con un nivel de densidad ósea por debajo del umbral de fractura, porque sí se ha demostrado que disminuye el riesgo de fracturas".

José Ramón Rueda, médico experto en salud pública por la Universidad de Edimburgo, llega a cuestionar incluso que exista una relación clara entre la caída de estrógenos a partir de la menopausia y sus patologías asociadas. "Proponer medicalizar masivamente a la mujer me choca porque este proceso no se ha evaluado con el mismo rigor metodológico con el que se han hecho otras terapias".

¿Y qué opinan los cardiólogos de la terapia hormonal? Prudencia. "No tenemos ninguna duda como prevención en mujeres de alto riesgo o antecedentes de enfermedad coronaría porque se conoce que1os estrógenos son un factor protector antes de la menopausia", dice Enrique Asín Cardiel, presidente de la Sociedad Española de Cardiología. Pero matiza: "Lo que no se conoce bien todavía es la relación riesgo-beneficio. Estamos a la espera de estudios a largo plazo en Estados Unidos".

La terapia hormonal sustitutoria, que como tratamiento privado supone un coste mensual para la mujer de 2.000 pesetas, empieza a generalizarse en la sanidad pública. El criterio es "plantearla siempre y cuando no haya contraindicación clara y bajo seguimiento médico continuado", indica Antonio Castro, responsable de la Unidad de Menopausia de La Paz, de Madrid. En este centro se utiliza con dos objetivos: preventivo y curativo cuando la osteoporosis o el infarto ya se ha presentado.