Entre el despilfarro y los recortes

El dinero disponible debe ser repartido entre todos, pero no alcanza para todo. Luego hay que ver cómo se reparte y en qué se invierte. Este es el planteamiento que subyace en la decisión del Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomías de crear una comisión que elabore, antes de final de año, un catálogo de las prestaciones susceptibles de ser financiadas por la Seguridad Social. "No se trata de racionar, sino de racionalizar", se apresuran a recalcar los responsables sanitarios, ante la reacción de temor que ha suscitado la decisión adoptada en el último Consejo Interterritorial a que el catálogo sea la antesala de un recorte de las prestaciones sanitarias. Médicos y expertos sanitarios opinan sobre los abusos y carencias del sistema sanitario.

El anuncio ha levantado tal revuelo en medios sanitarios, que han comenzado a correr las especulaciones sobre la lista de prestaciones que podrían dejarse de lado en un futuro próximo. No hay tal lista. "Ni siquiera se ha planteado que haya recortes", afirma, contundente, la ministra de Sanidad, Ángeles Amador. Pero la ministra se encuentra atrapada. Cuando le preguntan para qué servirá, pues, el catálogo, dice que para racionalizar, y cuando se le requiere que ponga ejemplos, sus dificultades son manifiestas, por el temor a las reacciones.La elaboración de un catálogo no tiene por qué ser negativa para los usuarios. "Me parece razonable, siempre que se haga absolutamente consensuado", afirma Marciano Sánchez Bayle, de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Dirigentes sindicales de CCOO y UGT han indicado que puede ser incluso un arma de defensa de los usuarios frente a futuros posibles recortes, pero a condición de que respete la actual cobertura sanitaria. "Los médicos somos conscientes de que hay que limitar el gasto, pero nos sentimos más tranquilos con las matizaciones de la ministra, porque lo que nos inquieta es que pudiera limitarse la libertad terapéutica", afirma Antonio Damiano Rivero, del Colegio de Médicos de Madrid.

Existe un amplio consenso en los medios sanitarios sobre la necesidad de revisar algunas de las cosas que se están haciendo en la sanidad pública. "Entre otras razones, porque si no se revisan, corremos el peligro de gastar el dinero en cosas innecesarias y no tenerlo para cosas imprescindibles", afirma Xavier Trias, consejero de Sanidad de Cataluña. Pero el catálogo, por sí sólo, no garantiza una racionalización, en opinión de Rafael Bengoa, director de Planificación del Departamento de Sanidad vasco: "Puede eliminar gastos innecesarios y reducir el coste de otros, pero su efectividad sera muy limitada si no se acompaña de medidas de reforma profunda del sistema sanitario".

De momento, José Conde, subsecretario del Ministerio de Sanidad sólo ha precisado los criterios que deben reunir las prestaciones a financiar por la Seguridad Social: "Eficacia clínica probada, utilidad individual o colectiva y carácter estrictamente sanitario de la prestación". La pregunta del millón es: ¿Qué es lo que se puede suprimir, racionalizar, limitar, regular, controlar, ajustar o como quiera que se le quiera denominar a lo que va a hacer el catálogo?

De las consultas efectuadas por este diario se desprenden tres tipos de medidas: desprenderse de determinadas cargas sociales que no corresponden a Sanidad; corregir el mal uso de algunas terapéuticas que tienen alternativas menos costosas; y eliminar algunos abusos y bolsas de fraude.

CARGAS SOCIALES

La factura de Sanidad incluye en estos momentos una parte muy importante del gasto que, en opinión de todos los responsables sanitarios, debería ser imputable al de Asuntos Sociales. "Si se deslindase la atención sanitaria del problema social añadido, Sanidad tendría un amplio margen de crecimiento, con el mismo presupuesto", afirma Josep Maria Via, director de Asistencia del Servicio Catalán de Salud.

Ancianos y enfermos Crónicos. Los hospitales de agudos soportan un alto porcentaje de ancianos y pacientes con enfermedades crónicas, que permanecen indefinidamente en los hospitales porque no hay adónde llevarlos. Una cama de hospital de agudos cuesta entre 40.000 y 50.000 pesetas, frente a las 8.000 pesetas que cuesta, aproximadamente, una plaza de hospital de crónicos o de residencia asistida. Cataluña ha abordado esta problemática con la creación de centros socio-sanitarios, en los que Sanidad sólo paga la parte terapéutica. Un polémico decreto implantó en Cataluña que los ancianos ingresados en estos centros sociosanitarios aportaran una parte de su pensión para sufragar el coste social, como se hace en las residencias de ancianos. En la misma dirección se orientan las medidas del Ministerio de Sanidad.

Niños y sida. Muchos niños sin familia viven en los hospitales por carecer de un lugar más adecuado. También muchos enfermos de sida o toxicómanos sin cobertura familiar, permanecen en el hospital innecesariamente porque no hay adónde enviarles. El planteamiento, en estos casos, es que se creen los centros adecuados y, en cualquier caso, que Asuntos Sociales contribuya al cuidado de estos pacientes.

Neoplasias terminales. Muchos pacientes fallecen ahora en el hospital cuando, si las familias tuvieran una cobertura adecuada, tendrían una muerte más digna en su propia casa. "Es mentira que la gente se muera mejor en los hospitales", afirma la ministra. Estos enfermos, que ya no pueden recibir tratamiento terapéutico, ocupan una cama de coste muy elevado y necesaria para otros enfermos en lista de espera. El riesgo de una limitación en este ámbito radica en que se transfiera los enfermos a las familias, sin darles el apoyo terapéutico necesario. Lo mismo en el caso de los enfermos crónicos o los terminales. Para José Maria Luque, oncólogo de la Unidad de Cuidados Paliativos del hospital Gregorio Marañón de Madrid, "el problema de transferir enfermos terminales y crónicos a residencias asistidas radica en que sufren frecuentes recaídas agudas y no se pueden tratar en estos centros, lo que puede dar lugar a un vaivén de enfermos".

AJUSTES TERAPÉUTICOS

La ministra Ángeles Amador habla de "adheridos" cuando se refiere a prestaciones sanitarias muy gravosas que pueden ser eliminadas o limitadas por no ser necesarias para el interés colectivo. Aunque la ministra no concreta cuáles pueden ser, las fuentes consultadas apuntan algunas de las posibles:

Estética. En algunos hospitales de la Seguridad Social se ocupa un quirófano durante horas para quitar tatuajes. O para corregir orejas de soplillo. La práctica médica ha llevado a incoporar operaciones de estética, camufladas como terapéuticas dermatológicas o de cirugía maxilo facial, que con toda probabilidad serán suprimidas. "En la mayoría de países con sistema público se han eliminado totalmente las correcciones de defectos congénitos y la cirugía estética queda circunscrita a los casos de reconstrucción por accidente o procesos degenerativos", explica Rafael Bengoa. Algunas extracciones de varices responden mas a razones estéticas que patológicas. "Aquí, la frontera entre lo necesario y lo supefluo está muy clara para un especialista", afirma José Antonio Jiménez Cossío, jefe del servicio de Angiología y Cirugía Vascular del hospital de La Paz.

Reproducción asistida. La fecundación in vitro es una de las candidatas más claras a no figurar en el catálogo, salvo para casos muy excepcionales. Lo cual no quiere decir que desaparezca de los hospitales públicos. Puede ser una fuente complementaria de ingresos.

Ortopedia y prótesis. Todas las fuentes coinciden en que aquí hay poco que suprimir y mucho que ordenar. "A veces me sorprendo, cuando salgo a la calle, de no ver a todo el mundo andando con muletas", ironiza Rafael Bengoa, tal es la cantidad de muletas que se prescriben. En este caso, precisa Bengoa, no se trata de suprimir las muletas, sino de que el paciente las devuelva. Algo que en el caso de las sillas de ruedas es todavía más importante. Xavier Trías utiliza otro ejemplo: "Las prótesis de cadera pueden ser de titanio o de un material plástico. Ambas ofrecen excelentes resultados, pero la primera es muchísimo más cara, de modo que lo lógico es que utilicemos la segunda".

Hasta la ministra se ha sorprendido a veces: "Hace poco me enteré que estamos prescribiendo fajas con péndulos, que cuestan veintitantas mil pesetas. Habrá que estudiar su utilidad", dice. Otro de los ejemplos más citados es el de las rodilleras. No es necesario que la Seguridad Social recete las rodilleras que llevan los exquisitos jugadores de baloncesto de la NBA, que cuestan 130.000 pesetas. Hay rodilleras plenamente eficaces, aunque seguramente menos bonitas, que cuestan entre 8.000 y 25.000 pesetas. Algunos traumatólogos advierten sin embargo sobre el peligro de que se empiece recetando la rodillera más barata y se termine por no recetar ninguna.

Se ha sugerido también la posibilidad de suprimir determinadas pruebas de audiometría e incluso los audífonos.

Exploraciones. "Cada día aparecen nuevas técnicas de diagnóstico. Podemos utilizarlas todas o sólo las necesarias. El problema es que, unas veces por cubrirse las espaldas, otras por mitificación de la técnica y otras por comodidad, algunos médicos prescriben pruebas absolutamente innecesarias", explica Luis Prieto, del servicio deradiodiagnóstico de la ciudad sanitaria de Bellvitge (Barcelona). En este caso, todas las fuentes coinciden en que sería muy peligroso establecer limitaciones desde instancias no médicas. El médico es quien debe decidir siempre las exploraciones necesarias. "Reconozco que muchas veces, es tal la presión asistencial, que en el impreso de exploraciones hago una raya vertical, para que las hagan todas", dice el médico de un servicio de urgencias de un gran hospital Un ATS dirigente de otro gran centro de Madrid enviaba a los pacientes de neurología a hacerles un TAC (Tomografía Axial Computarizada) antes de que el médico los visitara "para ganar tiempo".

A veces, las decisiones médicas no están sólo condicionadas por problemas de organización, sino por intereses ajenos a la salud. El gerente de un gran hospital de Barcelona se sorprendió al observar que gastaba diez veces más en contrastes radiológicos que otro hospital. Rápidamente comprobó la causa: "Hay unos contrastes que cuestan 300 pesetas y otros que cuestan 8.000. Éstos sólo son necesarios para un grupo muy reducido de pacientes, pero en mi hospital todos los contrastes eran de los caros". El gerente comprobó que el fabricante de este contraste había sido muy generoso con las actividades profesionales extra hospitalarias del equipo médico del servicio.

Alta tecnología. "No tiene sentido que en Madrid haya más aparatos de resonancia magnética que en Londres. Hay que programar mejor los servicios y eliminar duplicidades", afirma Antonio Damiano. Las nuevas tecnologías presentan dos problemas: algunas se incorporan, por la presión de los fabricantes, sin haber demostrado plenamente su eficacia clínica, y otras se utilizan en exceso.

Entre las primeras, la litrotricia biliar es un ejemplo. Se introdujo como la panacea en la extracción de cálculos biliares, y luego se ha demostrado que sólo está plenamente indicada en un 10% de los pacientes. Muchas veces se recurre a la resonancia magnética, que cuesta 30.000 pesetas, para casos que podrían diagnosticarse con la misma fiabilidad mediante una simple radiografía, que vale 2.000. "No hay ninguna razón ética ni política que justifique una limitación en las nuevas tecnologías, pero es imprescindible que antes de su aplicación se estudie minuciosamente cuál es su uso más eficiente", afirma Alicia Granados, de la oficina de evaluación de alta tecnología de Cataluña.

ABUSOS Y FRAUDES.

Hay determinada s prácticas clínicas que pueden situarse en el terreno del abuso y algunas incluso en el del fraude. Una parte de ellas es susceptible de una intervención decidida. Pero en otras, especialmente las referidas a los medicamentos, la intervención puede ser mucho más difícil.

Transporte. En este ámbito, el catálogo puede ser muy restrictivo. "Hay pacientes que van en taxi a hacerse la diálisis, cuando llevan una vida normal y conducen habitualmente su propio coche", afirma la ministra Amador. Los pacientes de un servicio de diálisis se pusieron de acuerdo para compartir el taxi. Una buena propina al taxista les permitía obtener cinco recibos diferentes por el mismo trayecto. En este apartado, la coincidencia es total: sólo en los casos de invalidez o de patología severa deberán abonarse los traslados o hacerse en ambulancia. La utilización de ambulancias para personas no graves y que tampoco requieren un traslado urgente es uno de los abusos señalados por todas las fuentes.

Medicamentos. Un ejemplo repetidamente citado: la sanidad pública paga 13.000 millones anuales por un medicamento nuevo que se ha extendido de forma fulgurante: la calcitonina. Se prescribe para combatir la osteoporosis (pérdida de masa ósea). En algunos servicios de reumatología se prescribe a la mayoría de las pacientes de determinada edad, cuando todavía existe una gran controversia sobre en qué casos está indicada. La gran notoriedad que ha alcanzado la osteoporosis en los últimos años ha sido financiada por el departamento de mercadotecnia de los productores de calcitonina, afirman especialistas consultados.

La Dirección General de Farmacia se ha llevado las manos a la cabeza ante el crecimiento exponencial del consumo de calcitonina, cuando existe una alternativa terapéutica mucho más barata: el tratamiento hormonal a base de estrógenos. Pero la rueda de despropósitos continúa, porque los estrógenos se recetan a porrillo, pero como tratamiento de la menopausia, incluso a mujeres que no tienen ningún trastorno. "Se están poniendo parches de estrógenos indiscriminadamente cuando todavía están en cuestión los casos indicados", asegura Sánchez Bayle. También existe una alternativa terapéutica mucho más barata en el caso de la hipertensión: usar diuréticos antes que fármacos hipotensores, como indica la Organización Mundial de la Salud. En opinión de Sánchez Bayle tampoco sería necesario "amargar la vida" a personas ancianas con medicamentos contra el colesterol, "porque el efecto que tienen no se corresponde con la esperanza de vida". Finalmente, no todos los niños bajitos necesitan la hormona del crecimiento. La impaciencia de la madre es a veces la causa de muchos tratamientos. Y otras, el fraude, como se ha demostrado en una investigación policial realizada en Barcelona.

Frente al despilfarro y los excesos, los especialistas consultados se debaten entre la necesidad de ordenar y racionalizar el sector, y el temor a que, con este pretexto, se reduzcan las prestaciones que ofrece la Seguridad Social y se abra la puerta a una limitación de las prestaciones necesarias y plenamente justificadas.

Han elaborado esta información: Lucía Argos, Milagros Pérez Oliva y Elena CasteIló.