Debate y reforma

El término "privatización de la sanidad" ha aparecido con toda intensidad en el discurso político español. Bajo este término se amalgaman muchos conceptos y experiencias que deben diferenciarse. La privatización puede ser de la Financiación de los servicios sanitarios. El caso más conocido es el de EE UU, donde la mayor parte de los fondos sanitarios son privados (el 56% del gasto sanitario es privado). Es más, tanto los fondos privados como los fondos públicos son administrados por 1.500 compañías de seguros privados, que contratan con medio millón de proveedores de servicios, tales como médicos y hospitales, pagándoles por servicio y por diagnóstico. El. seguimiento de este tipo de pago conlleva una enorme carga administrativa. El 25% del gasto sanitario en EE UU se consume en gastos administrativos. De ahí que el sistema estadounidense sanitario sea hoy el más burocrático del mundo. Las compañías de seguros privados Blue Cross y Blúe Shield, del Estado de Massachusetts, tienen, por ejemplo, más personal administrativo para facturar los pagos por servicio de los tres millones de asegurados en aquel Estado que el Servicio Nacional de Salud de Canadá tiene para administrar los servicios sanitarios de los 26 millones de canadienses. Una consecuencia de esta situación es que el 16% del tiempo de práctica médica es consumido en rellenar papeles, facturas y cuestionarios.Otro problema de la medicina privada de EE UU es que los seguros privados no ofrecen cobertura completa de los servicios sanitarios. La gran mayoría de la población norteamericana no tiene cobertura sanitaria para servicios de convalecencia,. rehabilitación, muchos cuidados psiquiátricos, gran cantidad de servicios preventivos y casos de cirugía mayor. El 57% de la población tiene dificultades para poder pagar los servicios médicos. La insuficiencia de la cobertura sanitaria, así como el gran coste de la atención médica, explica que la mayoría de la población estadounidense esté muy descontenta con la financiación privada de los servicios sanitarios. El 80% de la población desea ver cambios profundos en el sistema de financiación y gestión sanitarias y el 72% desea un sistema de financiación y gestión público.

La reforma Thatcher

El otro concepto de privatización es el de gestión. El caso más conocido y polémico es la reforma Thatcher del Servicio Nacional Británico (SNS), continuada por el Gobierno conservador de Major. Esta reforma estimula la privatización de la gestión de los servicios ambulatorios y hospitalarios. Facilita que los médicos generales establezcan mutuas médicas que contraten con los hospitales para la provisión de servicios hospitalarios de aquellos pacientes que prefieran estar asegurados por estas mutuas médicas. También la reforma favorece la privatización de los hospitales, los cuales pueden dejar de pertenecer al SNS y establecer contratos preferenciales con mutuas médicas. El riesgo de estas reformas, además de incrementar el gasto administrativo como en EE UU, es que las mutuas y hospitales privados seleccionen los pacientes y asegurados más rentables (jóvenes, sanos y pudientes) y excluyan los demás, la mayoría, que pasa a ser responsabilidad del sector público. En EE UU se ha mostrado que la rentabilidad de las compañías de seguros y de las mutuas depende de su capacidad de selección de los asegurados.

Esta forma de privatización ha sido muy impopular. Fue la causa junto con la poll-tax) de que Thatcher fuera forzada a diImitir. Hoy la popularidad de Partido Laborista. se basa en su identificación con la defensa del SNS, mientras que el descrédito del Partido Conservador se basa en su identificación con las reformas de privatización.

Sistema mixto

Un ejemplo de privatización mixta, tanto de financiación como de gestión, es el existente en varias autonomías españolas, incluyendo la catalana. En este sistema mixto la financiación es predominantemente pública, aunque el sector privado representa en el caso catalán un grupo importante, de alrededor del 25%. La gestión es pública, y a través de los conciertos con los centros privados la gestión es también privada. La articulación entre el sector público y privado es semejante a la existente en muchos países de Latinoamérica, caracterizados por una división muy tenue entre lo público y lo privado. Por ejemplo, en la mayoría de hospitales públicos y casi públicos de Barcelona (excepto los que hasta hace poco fueron del municipio), la mayoría de los médicos trabajan en los hospitales únicamente por la mañana. Por la tarde, la gran mayoría de estos médicos trabajan en el sector privado. El hospital público, en las tardes esta subutilizado, mientras las listas de espera se acumulan y alargan en proporciones preocupantes. Es más, el éxito del privado se basa en la ineficiencia y subutilización del público. Existe, por tanto, en la práctica un pacto entre el público y el privado que permite el hegemonismo de la medicina privada. En este sistema mixto, lo privado no complementa y enriquece lo público. Antes al contrario, lo empobrece.

Recursos del público van al privado, que permiten una dedicación y compensación mayor que el público. Es más, este sector privado toma cuidado del 30% del sector de la población más pudiente de la sociedad catalana, creándose una medicina privada para las clases medias altas y altas, y un sector público subutilizado masificado para las clases populares, que representan el 70% de la clase o estamento político, así como los profesionales e intelectuales, creadores del clima informático y cultural del país, y moldeadores de la opinión pública. El sector privado es la válvula de escape que diluye la presión social para el cambio, puesto que los grupos sociales poderosos se benefician de la situación presente.

El Gobierno estatal y muchos Gobiernos autonómicos se resisten a imponer una dedicación exclusiva de todo el personal sanitario en el sector público, en parte por su temor a enfrentarse a poderosos colectivos profesionales que defienden la medicina privada, y en parte por razones económicas, pues tal exclusIvidad requeriría un gasto sanitario mayor que el actual. La dedicación exclusiva con mayor inversión sanitaria implicaría que la productividad sanitaria hospitalaria mejoraría (al trabajar mañana y tarde), y las listas de espera se reducirían en gran medida, y el tiempo de visita aumentaría. Estas son precisamente las mayores quejas junto con el trato recibido por el personal público y la pobreza del aspecto hotelero y de servicio del sector público) que la población española, incluso la catalana, tiene de la sanidad española. En resumidas cuentas, la articulación de lo público con lo privado, tal como se realiza en Cataluña, es problemática y no beneficia a la mayoría de la población. La solución de este problema pasa por la creación de un sistema único, en que tanto el banquero como el empleado de la banca tengan los mismos derechos sanitarios y la misma atención médica. La experiencia internacional en política social muestra que aquellos servicios públicos que tienen una calidad mejor son aquellos en que los derechos son idénticos, independientemente de la clase social del usuario. Por ejemplo, la mejor escuela pública hoy en Europa es la sueca, porque tanto el hijo del empresario como el hijo del trabajador van a la misma escuela. Todas las clases sociales presionan para el mejoramiento de la escuela sueca.

Presupuestos y agilidad

A fin de conseguir una integración social del sistema sanitario, se requiere que el sector sanitario público mejore tanto sus presupuestos -España hoy es uno de los países de la OCDE con menos gasto público sanitario per cápita-, como su agilidad administrativa. Esta última se adquiere, no tanto mediante el gerencialismo (nombrar gerentes pagados con cifras exorbitantes, que con excesiva frecuencia carecen de sensibilidad sanitaria y que se creen que el hospital, por ejemplo, es como una fábrica), sino mediante una inversión de equlpamientos tanto médico-sociales corrio hoteleros en el sistema sanitario, una dedicación exclusiva del personal sanitario con mejoramiento de su retribución y condiciones de trabajo, y una flexibilidad laboral que permita una distribución equitativa de recursos. La rigidez de la administración pública sanitaria y su pobreza de recursos está legitimando el discurso privatizador, cuya experiencia, tanto fuera como dentro de España, ya ha demostrado su ineficacia para resolver el problema de la sanidad española. Lo que se requiere es una reforma profunda del sector público sanitario que ponga como centro de la reforma la satisfación del usuario, que, en definitiva, es el que paga a través de los impuestos la sanidad española. Para realizar esta reforma se requiere un gran debate, con gran participación, no sólo de las fuerzas políticas, sino también sociales, como son los sindicatos, sin cuya colab¿ración es impensable una reforma sanitaria satisfactoria para toda la población de España.