La libre eleccion de médico y el absentismo laboral

En España, en el régimen general de la Seguridad Social, padecen incapacidad laboral transitoria unas 650.000 personas al mes, dice el autor de este trabajo. Ello supone un pago de prestaciones económicas de 12.000 millones de pesetas y la pérdida de 75 millones de horas de trabajo, también al mes; y al mismo tiempo, los gastos de farmacia nos colocan en el quinto puesto mundial de consumo de fármacos, con un gasto de un 22% del presupuesto sanitario de la Seguridad Social.

La organización médica colegial ha publicado en la Prensa unos anuncios en los que parece centrar como criterio básico de la reforma sanitaria el de la libre elección de médico.Significa esto que cada paciente, cada enfermo, es libre de elegir, en todo momento, el médico que desee y el centro hospitalario que más le guste, que luego serían pagados con los dineros de la Seguridad Social, de la sanidad pública.

No creo que a nadie le quepa duda de que es algo positivo que un sistema sanitario garantice el derecho de los usuarios a ser tratados por el médico que les ofrezca más confianza, pero conviene destacar qué significación tiene la libre elección de médico como bisagra del sistema sanitario, y establecida esta significación, qué efecto puede tener sobre el absentismo laboral.

Como concepto-bisagra, la libre elección representa una clara idea: el colocar la relación médico-enfermo como centro del esquema sanitario y, consecuentemente, definirlo en relación con la enfermedad, con el médico, y no con la promoción de la salud. El enfermo que viene al médico -y que ha perdido la salud por múltiples causas no médicas- es sólo la punta del iceberg de la enfermedad real, que permanece oculta en el sistema enfermedad por mucho que los enfermos tengan libertad de elección.

Pero quiero detenerme especialmente en lo que significaría este esquema en el absentismo laboral y, para ello, partir de la actitud de los médicos de la Seguridad Social ante las bajas por enfermedad. La primera aproximación es autojustificadora: las bajas no justificadas se dan por presiones de los trabajadores-enfermos, que a veces llegan a la agresión.

No obstante, el servicio de estudios sociológicos del IESSS da unos datos distintos: ante la pregunta sobre de quien surgió la idea de la baja, resulta que las bajas por enfermedad por iniciativa del médico son abrumadoramente mayores (81%) que las debidas a las peticiones de los pacientes (13%). Pero es más, la proporción de bajas por enfermedad prescritas por iniciativa de los médicos es mayor entre los pacientes de la Seguridad Social (81%) que entre los no afiliados (53%), e incluso las bajas a iniciativa de los pacientes, paradójicamente, son más entre los trabajadores por cuenta propia (que se encuentran más motivados para no faltar a su trabajo por depender completamente del mismo) que entre los trabajadores por cuenta ajena.

También resulta de interés destacar un aspecto con tan importante incidencia en el gasto sanitario como son los medicamentos.

A la pregunta sobre la petición de medicamentos para el interesado o alguno de sus familiares, un 28% declara que el médico al que se lo piden hace la receta sin más o le dice a la enfermera que la haga. Un 5% se niega y sólo un 16% receta si comprueba por sí mismo que el medicamento hace falta.

'Receta de complacencia'

Todo parece indicar que la receta de complacencia y la baja de complacencia, lejos de las opiniones autojustificadoras, son práctica habitual de una gran parte de médicos de la Seguridad Social.

El problema es de unas enormes dimensiones económicas: sólo en un mes y en el régimen general de la Seguridad Social padecen incapacidad laboral transitoria 650.000 personas aproximadamente. Esto supone el pago de prestaciones económicas por importe de 12.000 millones de pesetas al mes y la pérdida mensual de 75 millones de horas de trabajo. El gasto en farmacia supuso 148.000 millones de pesetas en 1980, lo que nos coloca como la quinta potencia mundial en consumo de fármacos, con un gasto de un 22% del presupuesto sanitario de la Seguridad Social (en EE UU, el 8%).

Cabe preguntarse de qué forma puede incidir en estas cifras la libertad de elección de facultativo, entendida como centro del sistema sanitario, y por último, qué incidencia puede tener ello en la economía del país y de las empresas.

En ese esquema, la libre elección de facultativo se acompañaría de un cambio en su forma de remuneración, o sea, cobro por acto médico. De esta forma se da entrada a un nuevo elemento: el interés de los profesionales médicos en la más amplia clientela. Así que nos encontraríamos con que una gran parte de los médicos que practican la baja de complacencia y la receta de complacencia iban a tener además un interés añadido en complacer.

Puede objetárseme que con el cambio de sistema también se puede conseguir una sana competencia entre profesionales y que las mayores clientelas serían consecuencia de una medicina de calidad. Argumento de poco peso en una población con una ausencia considerable de educación sanitaria. Es más sostenible la conclusión opuesta: -el aumento del clientelismo, de los actos médicos, de las bajas y recetas de complacencia y, consecuentemente, del gasto sanitario y de la mentalidad de rescate del paciente-usuario.

Hay también un aspecto a destacar, que es la dificultad de control de estas bajas por enfermedad.

En la actualidad hay una amplia normativa de control de la situación sanitaria del trabajador: el control médico a cargo de los servicios de inspección de la Seguridad Social se endurece a partir de 1974 (orden ministerial de 21 de marzo de 1974). Además existe la posibilidad de un control añadido de los servicios médicos de empresa, que pueden desarrollar directamente funciones sanitarias.

Otra posibilidad de control directo de las empresas se da en los casos de accidentes de trabajo y enfermedad profesional, a través de una mutua patronal (una de las razones de pervivencia de estas gestoras privadas en el servicio público de la Seguridad Social). Por último, el Estatuto de los Trabajadores refuerza el control médico patronal facultando al empresario para verificar el estado de enfermedad del trabajador.

Quejas de las empresas

Pues bien, a pesar de este duro marco jurídico, son numerosas las quejas de las pequeñas y medianas empresas -esto es, del 99% de las empresas- respecto a las dificultades de control del absentismo por baja por enfermedad. Con la libre elección por acto médico los riesgos de fraude son considerablemente amplios, y las dificultades de control, correlativamente limitadas: el trabajador y el médico especialista en bajas gozarían de una total impunidad.

Esto tendría una indudable repercusión en el gasto sanitario. De modo orientativo, es de considerar que los sistemas sanitarios liberalizados (Alemania Occidental, Francia) son más caros que aquellos en que existe un servicio nacional de salud (Reino Unido, Dinamarca). Es más, los aumentos en los costos son superiores en aquellos sistemas que en estos últimos, cuestión que reviste una mayor preocupación cuando se comprueba que estas alzas en los gastos no van acompañadas de un mejoramiento de los indicadores de salud de la población, que permanecen estacionarios.

La introducción de un sistema liberalizador en España supondría un incremento de al menos dos puntos en el actual porcentaje de gasto sanitario (6% sobre el producto interior bruto), lo que llevaría como consecuencia un aumento paralelo de las formas de financiarlo (cuotas de la Seguridad Social o impuestos).

Todo lo señalado no debe llevar a la conclusión de que sólo es posible la libertad de elección en esquemas sanitarios curativos de la enfermedad. Ésta es la característica fundamental de estos sistemas liberalizados. Pero no exclusiva. Así se dan sistemas de salud con libre elección de médico (Reino Unido) e incluso de centro hospitalario (Italia), y hasta, es más, estos modelos son participativos, comunitarios y no definidos por una sola participación del usuario a nivel de enfermo con libertad de elección.

En resumen, la reforma de la sanidad centrada en un sistema de curación de enfermedad y no de promoción de salud, fundamentado en la relación médico-enfermo y no en la participación de la comunidad en la política sanitaria, encarecería considerablemente los gastos sanitarios e introduciría en el actual esquema altos riesgos de fraude de difícil control en el absentismo laboral por bajas por enfermedad.

es doctor en Derecho e inspector de la Seguridad Social.