La organización médica ante los accidentes colectivos

Las reflexiones que exponemos a continuación surgieron como consecuencia del análisis y autocrítica de la experiencia vivida, en el plano hospitalario, con ocasión de las catástrofes que han tenido lugar en Madrid en los últimos 20 días. Este texto ha estado en varias ocasiones listo para su publicación, pero ha sido necesario retrasarlo en función de la incidencia de cada nuevo siniestro.La respuesta hospitalaria ante las catástrofes ha sido un ejemplo de enorme voluntad, pero ha dejado al descubierto, como en todas las actividades imprevistas, importantes deficiencias, algunas de las cuales fueron recogidas' en la Prensa diaria. En nuestra opinión, los aspectos más negativos se dieron en el plano prehospitalario, que adoleció de una adecuada selección de los pacientes en el escenario de la catástrofe, así como en la elección de los centros sanitarios idóneos, el traslado de los pacientes críticos y la información a los hospitales, que tuvieron que improvisar, de nuevo, planes de emergencia. Todo ello nos ha obligado a efectuar una disección de la capacidad de respuesta hospitalaria y social ante las catástrofes.

La mecanización de la sociedad industrial y la aparición de nuevas formas de violencia civil son dos fenómenos de desarrollo reciente que, unidos a los ya clásicos - incendios, seísmos, etcétera-, han contribuido a configurar una nueva pandemia, el trauma cuyo volumen y costo social excede las previsiones más pesimistas. Actualmente, en Estados Unidos, los accidentes son la tercera causa más común de muerte -tras las enfermedades cardiovasculares y el cáncer- y la primera en personas de edad inferior a 38 años. El gasto social del trauma, comprendidos todos los conceptos, se evaluó en 1979 en 75,7 billones de dólares, de los que el gasto sanitario, secuelas y pérdida de productividad representan la tercera parte, es decir, más de 75 milloneg de dólares diarios. Afortunadamente, en Europa la incidencia es menor, calculándose en un 50% la probabilidad de que un adulto joven fallezca en accidente.

Debido a esta enorme repercusión social, en la década de los setenta comenzaron a desarrollarse esquemas organizativos cuyo fin era mejorar la asistencia sanitaria al paciente seriamente traumatizado, logrando el consiguiente ahorro de vidas, disminución de secuelas y aumento de la productividad. Tanto los estudios autópsicos previos (se había demostrado que al menos un tercio de las muertes era evitable) como la experiencia militar norteamericana habían demostrado que estos objetivos eran factibles mejorando una serie de parámetros entre los que destacaban específicamente la capacitación y entrenamiento del personal sanitario y la disminución del tiempo transcurrido entre el momento del traumatismo y el comienzo de la asistencia especializada.

La aplicación a la vida civil de estos principios se llevó a cabo en centros piloto de Illinois, Maryland, Chicago y posteriormente en algunas poblaciones europeas, entre las que destaca la experiencia de Hannover. Para su puesta en funcionamiento fue necesario establecer inicialmente una categorización de hospitales con el fin de conocer con exactitud a qué tipo de pacientes estaban en condiciones de prestar asistencia. La consecuencia fue la centralización de cada tipo de emergencia -quemados, politraumatizados, amputados, etcétera- en el centro hospitalario idóneo, con lo que se obtenía el entrenamiento y motivación del personal sanitario y se ganaba tiempo, evitando los traslados de unos centros a otros.

Paralelamen te y con el mismo fin -ganar tiempo- se potenciaron al máximo los métodos de transporte más tecnificados, fundamentalmente helicópteros y ambulancias especialmente diseñadas y equipadas. En muchos casos se desplazaba personal sanitario para clasificar a los pacientes y comenzar la asistencia en el mismo lugar del accidente. Con estos procedimientos se satisfacían las directrices del Comité de Trauma, del Colegio Americano de Cirujanos, que proponía "enviar el paciente adecuado al hospital adecuado y en el tiempo adecuado".

El resultado de estas medidas fue la reducción de la mortalidad a menos de la mitad y la disminución de las secuelas, tiempo de hospitalización y gasto sanitario. Este enorme esfuerzo de organización sanitaria alcanza su máxima expresión y se pone en evidencia de forma inmediata e inevitable ante la catástrofe.

Catástrofe

Bajo el punto de vista hospitalario se denomina así a la situación que se produce cuando la llegada de pacientes a un centro es superior a la capacidad de personal destinado a atenderlos. Puesto que existen variables cuantitativas (guerras, seísmos, inundaciones, accidentes de medios de transporte, atentados terroristas, infecciones e intoxicaciones masivas, etcétera) y cualitativas (quemados, politraumatizados, intoxicados, etcétera) es imprescindible que exista una estrecha e intensa colaboración entre los organismos de protección civil y los centros sanitarios. La labor de los primeros es alertar, informar y coordinar- a los centros hospitalarios, planificar globalmente la operación y, generalmente, clasificar y trasladar a los pacientes, para lo que es inevitable la presencia en el escenario del siniestro de personal sanitario experimentado.

La respuesta ineludible del hospital es la activación del plan de catástrofe, que cada centro debe tener previsto y ensayado en función de las características propias y del siniestro. En las grandes catástrofes un hospital debe estar preparado para modificar todas sus actividades, incluyendo la evacuación drástica de pacientes ingresados, a fin de disponer de camas suficientes para prestar asistencia a otros más graves. En catástrofes de magnitud pequeña o intermedia es suficiente el cese de admisiones selectivas -no urgentes- En cualquier caso, la activación del plan supone la movilización de personal, sanitario y no sanitario, la evaluación del número de camas potencialmente disponibles, el establecimiento de mayores medidas de seguridad e identificación y la potenciación de la asistencia social, admisión, comunicaciones, relaciones públicas, limpieza, farmacia y dietética.

Tanto los planes globales- como los particulares de cada centro en caso de catástrofe y la planificación de la asistencia al paciente politraumatizado revisten la suficiente complejidad como para que no admitan improvisaciones, por lo que deben ser operativos en todo momento. De no ser así, todo queda en un ejercicio de enorme buena voluntad.

La sociedad española ha visto crecer de forma inexorable en los últimos años la frecuencia de catástrofes y el número de heridos en accidentes. Madrid, por el volumen, densidad de población e infraestructura es previsible que sea una de las provincias más castigadas en el futuro. El análisis retrospectivo de los accidentes de tráfico (más de 8.000 heridos y 250 muertos en 1982 y más de 7.000 heridos y 260 muertos hasta octubre de 1983) y el recuerdo de las catástrofes más recientes parece demostrarlo.

Resulta exigible la puesta en marcha de las medidas citadas, toda vez que Madrid dispone actualmente de más de una decena de centros hospitalarios capacitados para ofrecer una asiste:ncia de alto nivel, alguno de los cuales podría ser dotado con sistemas de comunicación y transporte que permitieran obtener información inmediata y desplazar personal sanitario al lugar del siniestro. En nuestra opinión es más un problema de organización que de inversión.