Un nuevo método de codificación de historias clínicas, premio nacional Conde de Cartagena

El doctor Abad Iglesias, jefe del servicio de Radioterapia Oncológica del centro especial Ramón y Cajal de Madrid, ha obtenido el Premio Nacional de Ciencias Médicas Conde de Cartagena por su trabajo Aplicación de un código semiático a la codificación de historias clínicas. Este nuevo sistema de información sanitaria permite en un solo protocolo describir y posteriormente codificar la historia clínica del enfermo.

Cuando un paciente comienza a ser tratado se hace necesario que el médico que le atiende tome nota no sólo de sus datos personales y burocráticos sino del conjunto de síntomas y signos que presenta, así como de las pruebas complementarias a que se le somete hasta el momento en que el especialista emite un diagnóstico. Este conjunto de datos, en unión del tratamiento aplicado, constituye un voluminoso y heterogéneo documento: la historia clínica.Para el doctor Abad Iglesias, "en estos momentos se hace necesario sustituir este tradicional documento por otro que sea más operativo, no sólo para el médico que lo redacta, sino para los colegas que tengan necesidad de consultarlo, pero también es necesario mantener la historia clínica tradicional como registro básico de la actuación del médico".

El nuevo protocolo, denominado stratos, consta de veinte fichas superpuestas de tal manera que cada una deja al descubierto un centímetro del borde inferior de la siguiente. En la parte oculta de cada una de ellas, el médico registra de forma tradicional la historia clínica del paciente. En el borde inferior que permanece a la vista se codifica de acuerdo a un código estándar.

En opinión de su inventor, lo más interesante del stratos radica "en que su montaje escalonado, dejando solamente visible la parte inferior codificada, permite por medio de una sola fotocopia ser enviado al centro de datos sin que el médico se tenga que desprender del original, y sin que figuren los datos personales del paciente".

En opinión del doctor Abad Iglesias, "la idea de codificar las historias clínicas es ya antigua; la mayoría de los proyectos se basan en aislar los síntomas y los signos típicos de cada enfermedad... y estos intentos están condenados al fracaso dado que la mayoría de las enfermedades presentan signos y síntomas, en principio, similares. La solución por la cual me han dado este premio es sencilla aunque laboriosa. Consiste en codificar los signos y síntomas más importantes y repetidos de la patología general. De todos ellos, seleccionados 1.800, y con la ayuda de un ordenador, los sistematizamos en cuatro grandes familias; éstas, a su vez, bajo un criterio de utilidad médica son subdivididas en cuarenta grandes grupos".

El nuevo protocolo se ha patentado en Estados Unidos y en la mayoría de los países europeos sin que hasta el momento se haya registrado ningún tipo de rechazo o controversia. Actualmente, se está aplicando en dos servicios del centro Ramón y Cajal, y en el Centro Oncológico de La Coruña. También se ha empezado a utilizar en un estudio sobre la lepra en las islas Canarias, y está en proyecto su aplicación en la elaboración de un banco internacional de datos sobre fertilidad.