"La mejor medicina" contra los ataques cardíacos
Un extenso reportaje de la revista Time actualizaba a principios de este mes y de forma global las técnicas vigentes y los potentes fármacos utilizados por la medicina de hoy para domesticar al «asesino número uno»: los ataques cardiacos. La cirugía del bv-pass coronario, procedimientos de diagnóstico tales como la coronariografía y los ultrasonidos, la disolución de los coágulos intracoronarios, las eficaces ambulancias que prestan auxilio al paciente en su interior, y medicaciones tan rotundas como los antagonistas del calcio y los beta-bloqueadores son periclitados al final de las ocho páginas dedicadas al tema con un passing-shot que lleva la solución y la esperanza al terreno de la prevención bajo el título de The best medicine (La mejor medicina).
Preservar la salud del individuo es mejor que predecir el futuro del mal, y es un anhelo recogido en los textos hipocráticos de hace 2.500 años. De entonces para acá, la medicina siempre ha desarrollado su esfuerzo en esa doble y paralela línea: establecer los remedios para curar o paliar el mal ya establecido y buscar los métodos que permitan evitar su aparición. Un ejemplo claro de esta intención y sus resultados lo tenemos en el estado actual de la mayor parte de las enfermedades infecciosas. Los antibióticos son capaces de curarlas, y las vacunas y otras profilaxis las evitan. Desafortunadamente para nosotros, el estado de las enfermedades cardiovasculares en nuestros días está muy distante de tal circunstancia. Todo se debe básicamente al hecho de no conocer todavía con precisión sus causas. Por este motivo, la óptica para contemplar esta problemática forzosamente tiene algo de aleatoria. «Es imposible resolver los problemas coronarios con medidas paliativas tales como los beta-bloqueadores, el by-pass o el trasplante cardíaco: la única solución es la prevención», declara a Time el doctor Schoemberger, profesor del Chicago Rush-Preshiterian-St. Lukes Hospital. Lo que ocurre es que los especialistas e investigadores todavía no están del todo de acuerdo sobre cuál es la manera de realizarla eficazmente.
Todo esto me recuerda la sensación de vigencia que experimenté hace poco tiempo, al caer en mis manos un libro clásico y magnífico escrito por Morton avanzado el siglo XVII, sobre la tuberculosis. Es un tratado extenso y autorizado sobre la enfermedad que en aquellos tiempos ocupaba un trágico lugar semejante al actual de la enfermedad coronaria. En el capítulo dedicado a la etiología recoge hasta once causas relacionables con el origen de la tuberculosis. Algunas de entre ellas se asemejan a las que ahora se argumentan en favor de la génesis de la coronariopatía. Tuvieron que transcurrir más de doscientos años de desalentadores esfuerzos hasta que Robert Koch exhibió definitivamente el bacilo causante. Después todo fue más fácil. Primero, balbuceos de neutralización luego, medicaciones acorralantes y finalmente, la espléndida realidad de la estreptomicina y otras drogas resolutorias. La medicina, entre Morton y Koch, anduvo por caminos paralelos a los que ahora se van siguiendo en el abordaje de la enfermedad cardiovascular. Salvando las distancias que la poderosa tecnología actual nos aporta, vivimos, comparativamente, una época más próxima del siglo XVII que de los finales del XIX.
Las aportaciones más consistentes de la preventiva cardiovascular se han obtenido de los grandes estudios de población. Largos en años y con severo método científico, han permitido identificar diversos factores asociados al aumento del riesgo de contraer una enfermedad coronaria. Los hombres más que las mujeres durante la edad fértil: los blancos, en EE UU, el doble que los orientales y negros; mayor proporción entre diabáticos, obesos y en aquellos cuyos familiares directos han sufrido ataque cardiaco. La edad también influye. Ante estos factores, que no son completos, la revista Time recuerda que sexo, edad, raza y herencia están más allá del propio control del individuo. En cambio, existen otros factores, como el colesterol alto, consumo de cigarrillos, hipertensión arterial, sobrepeso, estrés; tensión psíquica y sedentarismo, que cada uno hace lo necesario para neutralizarlos. Esto constituye uno de los inconvenientes del actual concepto de prevención cardiovascular, ya que exige auto disciplina para romper con algo que, en definitiva, son hábitos. No se llena precisamente de orgullo científico el médico, ni de originalidad, al prescribir como tratamiento preventivo: no fume, no coma eso que le gusta tanto, no tome sal, adelgace, no se preocupe y, a ser posible, corra un rato todos los días alrededor de su casa.
Es muy comprensible que los escépticos abunden ante este panorama. Así como existen argumentos con defensores a ultranza de la eficacia práctica de cada una de esas medidas, también es razonable un cierto eclecticismo antes de decidirse cada uno a modificar sus propios estilos de vivir. Los avances y puestas al día no cesan. Un factor de riesgo tan objetivo como el colesterol ha sido motivo de estudios en los últimos tiempos que han sembrado la duda sobre la eficacia de mantener normal su nivel en sangre. Ahora se sabe que las lipoproteínas que lo transportan por el caudal circulatorio unas son de alta densidad (HDL), y otras, de baja o muy baja densidad (LDL y VLDL). Estas últimas conllevarían el colesterol malo, y las primeras, el bueno. La investigación en estos momentos está intentando demostrar si la enfermedad coronaria puede ser combatida más eficazmente por el control de los niveles de las HDL y LDL.
El culpable
Entre el colectivo de posibles culpables de las coronariopatías caben pocas dudas de que el consumo de cigarrillos es el que más probabilidades tiene de serlo con certeza. Así y todo, su relación más concluyente hasta la fecha es con la aparición del cáncer de pulmón. La presión arterial elevada también está muy estrechamente ligada a los grandes deterioros del sistema circulatorio. Su vinculación con la tensión psíquica y el estrés llevó a intentar su neutralización a través del ejercicio físico. Este enfoque fue generalmente aceptado después del estudio de Paffenbarger entre alumnos de Harvard. Se demostró que la práctica de natación enérgica y el jogging tres veces por semana rebajaban a la mitad, como mucho, el riesgo de contraer una enfermedad coronaria respecto a los que llevaban una vida sedentaria. Incluso personas con otros factores acusados de riesgo también se beneficiaban por el ejercicio. Los aeróbicos de Kenneth H. Cooper han contribuido en buena medida al éxito y general adhesión de que goza el footing en nuestros días.
Un aspecto especialmente controvertido e inédito en nuestro país es la prevención aplicada desde la infancia. Cuando las medidas se aplican en el adulto avanzado ya no son capaces de revertir las lesiones arterioescleróticas establecidas. Lo más sensato en este terreno parecen ser las palabras del doctor Neil Holtzman, cardiólogo infantil del Jons Hopkins: «Etiquetando niños y adultos jóvenes, y haciéndoles vivir bajo el signo de la enfermedad coronaria para el resto de sus vidas, la ansiedad que se les genera puede ser peor que los posibles beneficios del tratamiento en si mismo». Cuando los resultados de la investigación nos ofrezcan medidas más rotundas y menos discutibles será el momento de fijar la edad del comienzo de la enfermedad coronaria.
Una muestra del grado de sensibilización popular alcanzado en Estados Unidos por toda esta problemática lo recoge Time al referir los resultados de un cuestionario difundido por radio. Se calculaba que unas 40.000 personas responderían. En su lugar, el Arizona Institute of Heart se vio inundado por 260.000 respuestas, algunas escritas sobre platos de cartón o facturas de cafetería. Esta masiva afluencia traduce indudablemente efectos de psicosis colectiva no deseables, pero tampoco debe defenderse en contraposición el ocultamiento de este problema a la población. Mientras no se conozca e identifique el verdadero agente causal de la arterioesclerosis hay que ser prudentes. Debe tenerse presente que gran parte de las medidas preventivas que se manejan actualmente tienden a deformar el estilo más común de vida. Cuando se llega a descubrir con precisión el origen de una enfermedad, esta es, por lo general, el resultado de mecanismos sencillos. La ignorancia es la base de la complejidad. Por eso toda prudencia es poca para no provocar efectos contrarios a los que se buscan.
La reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad por las enfermedades cardiovasculares se está registrando en aquellos medios donde la presión está ampliamente incorporada. Robert .1 Levy, del Departamento de Salud de Estados Unidos, describe el espectacular ascenso que tuvieron hasta la plataforma de los años sesenta, y a partir de los setenta ya se aprecia un descenso del 16% al 20%. Otras muestras de menor envergadura, pero igualmente demostrativas, son totalmente coincidentes en casi todas las altitudes donde este problema es un azote. Un respeto a ultranza del Código de la Circulación evitaría la gran mayoría de las víctimas que todavía sigue cobrándose la carretera. No sería cuerdo intentar solamente la solución de este otro gran problema sobre la base unilateral de establecer eficaces centros de asistencia junto a cada punto negro. Igualmente, el ciudadano con riesgo coronario de nuestros días está en el derecho de conocer cuáles son las normas para evitar el ataque cardiaco, y nunca podrá sustituirlo por el conocimiento de tener a su disposición una magnífica plaza en la UVI.
En la práctica más estricta, el problema cardiovascular debe centrarse sobre cada persona aislada. Ha de conocer cuáles son sus riesgos y hacerse examinar con la periodicidad que el médico le aconsejé, para establecer por su propia voluntad la neutralización de los mismos, asumiendo por lo tanto las consecuencias en favor y en contra.
Leopoldo Martínez-Osorio Corzán es doctor en Medicina y Cirugía, especialista en aparato circulatorio.
