Los hospitales registran casi 6.500 accidentes que afectan a los pacientes

El Departamento de Salud registró el año pasado 6.473 incidentes médicos en los hospitales catalanes que afectaron a la seguridad de los pacientes. Se trata sobre todo de errores por un despiste o por haber malinterpretado una orden: una confusión en los datos del paciente, la caída de un enfermo o un equívoco a la hora de dispensar un fármaco. El 85% de esos accidentes —que por primera vez se notificaron en todos los centros— no supusieron ninguna lesión, aunque en el 1,2% de los casos estos condujeron a una situación grave. Según los expertos, la mitad de los incidentes podría haberse aplicado.

Estos accidentes no se dan por mala praxis ni negligencias que puedan tener consecuencias penales, sino que se trata de incidentes que podrían haber ocasionado algún daño innecesario al paciente. Los expertos calculan que el 10% de los pacientes hospitalizados sufren alguno de estos efectos adversos y lamentan que la mitad de ellos podría haberse evitado.

El Departamento de Salud puso en marcha hace unos años una plataforma virtual para controlar estos incidentes médicos. De forma anónima, voluntaria y confidencial, los sanitarios de todos los hospitales de la red pública pueden explicar, a través de un formulario, el error cometido. “Lo que pretendemos es minimizar al máximo los riesgos inherentes a la atención sanitaria que recibe el paciente. Esta plataforma pertenece a una estrategia global que llevamos a cabo para promover la cultura de seguridad entre los sanitarios”, señala el doctor Josep Davins, subdirector general de Ordenación y Calidad Sanitarias y Farmacéuticas.

El Departamento puntualiza que los centros que notifican más incidentes no tienen por qué ser más peligrosos. Tampoco el hecho de que las cifras anuales vayan en aumento refiere un incremento real de los errores médicos, sino una mayor concienciación de los sanitarios. Entre 2010 y 2013, cuando se empezó a implantar de forma paulatina en todos los hospitales, Salud registró 5.918 incidentes. “En esos años se registraron menos que en todo 2015 por un tema de penetración de la plataforma: empezamos con 10 hospitales, luego con 20 y así hasta que entraron todos”, apostilla Davins.

El facultativo añade, además, que la plataforma “no puede servir como un sistema epidemiológico” para contabilizar los incidentes. “No pretendemos hacer una monitorización de efectos adversos. Probablemente estos datos sean la punta del iceberg porque la gente tiene miedo de reconocer los incidentes”, admite el médico. Con todo, Davins asegura que los sanitarios catalanes son los que más notifican sus errores médicos.

Según el estudio de los años 2010 a 2013, los enfermeros son los profesionales que más reportaron (71%), seguidos de los médicos (15%). Más de la mitad de los incidentes se produjeron en las unidades de hospitalización y estuvieron relacionadas con errores en la medicación, caídas e indentificación de los pacientes. Sólo el 26% de los errores notificados ocasionaron un daño leve en el paciente.

Caídas y fármacos

En 2015 la tendencia no cambió demasiado. Los enfermeros siguen siendo el colectivo más activo a la hora de notificar y sólo un 14% de las incidencias produjeron una lesión en el enfermo. Las caídas, en un 34,6% de los casos, y los fallos en la medicación (26%) siguen siendo los errores más recurrentes.

Sólo en 37 ocasiones en 2015 y en 40 en el conjunto de 2010 a 2013 se produjeron errores médicos de riesgo extremo que obligaron a tomar medidas inmediatas para difundir por el hospital. De los casos registrados el año pasado, 23 incidentes produjeron una lesión permanente al paciente, 44 provocaron una situación cercana a la muerte y 16 errores médicos abocaron o contribuyeron a la muerte del paciente.

Las causas de estos incidentes son, según los expertos, múltiples y no siempre son culpa de los propios sanitarios. “Pueden depender del profesional, del paciente o de la propia organización. Por el sanitario puede haber un exceso de confianza, un lapsus, un despiste, una aplicación de una norma malentendida o una interpretación errónea. Por parte del paciente depende de las características de cada uno, de su complejidad clínica y del incumplimiento de las indicaciones que le da el profesional. Y en cuanto a los problemas de organización, se falla en la falta de cultura de trabajo de equipo, en el trasvase de pacientes o en las derivaciones de atención primaria a hospital”, concluye Davins.